陈思宇 陈青娅 刘 健

目前，临床上治疗牙髓和根尖周疾病最基本的方法是对患牙实施完善的根管治疗，而操作者术前对根管形态的充分了解是提高根管治疗成功率的重要保证。下颌前磨牙位于牙列中段，其根管变异率较高，存在单根管、双根管、3根管及C型根管等多种根管形态，有学者曾提出下颌前磨牙的根管治疗是所有牙中最富有挑战性的牙齿。以往对根管形态的研究主要采用切片法、透明牙染色法或X线片法，这些方法或对牙齿具有一定破坏性，或研究结果精确度不高。锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)作为一种新的影像学方法，近年来，被广泛用于口腔医学领域，它能三维重现牙根和根管的形态，具有无创、精确度高、放射剂量低、操作简单等优点。本研究旨在通过分析川渝地区成人下颌前磨牙的CBCT影像资料，获得该地区人群下颌前磨牙牙根和根管形态的解剖数据，以增进临床操作者术前对根管形态的了解，进而提高该地区下颌前磨牙根管治疗的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调取2017年10月至2019年10月乐山市人民医院口腔科和重庆医科大学附属口腔医院放射科因治疗需要而拍摄的下颌前磨牙的CBCT影像资料，从中选取根尖孔发育完全且未行根管治疗或修复治疗的影像，详细记录其牙根数目，并采用Vertucci分类法对其根管形态进行分析。本研究共纳入675例患者，含下颌前磨牙2 054颗，包括1 076颗下颌第一前磨牙和978颗下颌第二前磨牙。675例患者中，男性359例，女性316例，年龄18～60岁。双侧下颌第一前磨牙均纳入研究的患者401例，双侧第二前磨牙均纳入研究的患者303例。纳入标准：①年龄≤60岁者；②无牙髓或根尖周疾病者；③髓腔及根管内无填充物者；④无桩或冠修复体者；⑤牙根无吸收或折裂者；⑥CBCT影像清晰者。

1.2 方法 本研究中，有375例患者，共620颗下颌第一前磨牙和674颗下颌第二前磨牙采用ORTHOPHOS XG 3D (SIRONA,德国)CBCT机检查，扫描参数：曝光时间14.4 s，管电压85 kV，管电流7 mA，扫描层厚0.3 mm，三维图像的重建与测量采用SIDEXIS XG软件。另有300例患者共456颗下颌第一前磨牙和304颗下颌第二前磨牙采用KaVo 3D eXam (KaVo德国)CBCT机检查，扫描参数：曝光时间14.7 s，管电压120 kV，管电流20.27 mA，扫描层厚0.25 mm，三维图像的重建与测量采用eXam Vision软件。

1.3 图像分析 本研究中，下颌前磨牙的CBCT影像资料均由2名经标准一致性检验合格(Kappa=0.76)的口腔高年资医师通过独立观察后记录结果，对观察结果不一致的影像，由双方协调讨论后最终达成一致。记录内容包括下颌前磨牙的牙根数目与根管形态，按照Vertucci分类法，将根管形态分为I～Ⅷ型，对不属于I～Ⅷ型根管的特殊根管形态则单独记录。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计数资料用率表示，采用

χ

检验，以

P

<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 下颌前磨牙的牙根形态 本研究纳入的675例患者，共计1 076颗下颌第一前磨牙，99.26%(1 068/1 076)的牙齿为单个牙根，仅观察到8颗牙齿拥有颊、舌向2个牙根，占0.74%，未观察到拥有3个牙根的下颌第一前磨牙。在存在2个牙根的8颗下颌第一前磨牙中，有5颗位于左侧下颌，3颗位于右侧下颌，其中，男性4例，女性3例。在401例双侧下颌第一前磨牙均纳入研究的患者中，仅1例男性患者左、右侧第一前磨牙均为双根。在纳入研究的924颗下颌第二前磨牙中，全部为单根，未见双根和其他变异牙根的情况。

2.2 下颌第一前磨牙的根管形态 在1 076颗下颌第一前磨牙中，根管形态以单根管为主，检出率为74.16%(798/1 076)，其次为双根管型，检出率为24.44%(263/1 076)，见表1。本研究还观察到少量下颌第一前磨牙存在3根管(7/1 076)和C型根管(8/1 076)的情况，采用

χ

检验对左、右两侧根管数目的频数分布进行比较，差异无统计学意义(

χ

=2.206，

P

=0.332)，见表1。按照Vertucci分类，8颗存在颊、舌向独立牙根的下颌第一前磨牙其根管构型均为I型，在1 068颗单根的下颌第一前磨牙中，根管构型亦以I型为主，其余常见类型由多到少依次为V、Ⅱ、Ⅲ和IV型，未观察到VI、Ⅶ型根管，典型的根管形态见图1，具体的根管构型与分布情况见表2。对男性、女性患者下颌第一前磨牙根管形态的构成情况进行比较，差异无统计学意义(

χ

=6.880,

P

=0.230)。见表2。

表1 下颌第一前磨牙的根管数目分布情况及左右侧间比较[例(%)]

图1 下颌前磨牙常见根管形态

表2 下颌第一前磨牙根管形态在不同性别中的Vertucci分类检出情况[例(%)]

2.3 下颌第二前磨牙的根管形态 978颗下颌第二前磨牙中，有967颗(98.88%)牙齿为单根管，双根管的检出率仅为1.12%(11/978)，根管构型包括Ⅲ型(2/978)、IV型(1/978)和V型(8/978)。未见3根管或C型根管的下颌第二前磨牙。

3 讨论

下颌前磨牙由于根管形态存在较大变异，临床治疗的失败率相对较高，术前对根管形态的正确认识有助于提高根管治疗的成功率。过去对根管形态的研究方法主要有切片法、透明牙染色法和X线片法。前2种方法标本制作繁琐、耗时，仅能用于离体牙的研究；X线片法仅能获得牙根和根管形态的二维影像，存在失真、重叠、分辨率不高等缺点。CBCT技术可以在不破坏牙齿形态的前提下，提供牙和根管矢状面、冠状面以及轴面的三维形态，相较于传统CT，其放射剂量低且价格低廉，是理想的研究牙根和根管形态的影像技术。

本研究纳入川渝地区675例患者,共1 076颗下颌第一前磨牙和978颗下颌第二前磨牙，结果显示，99.26%的下颌第一前磨牙和所有的下颌第二前磨牙均为单根，仅0.74%的下颌第一前磨牙拥有颊、舌2个牙根，未见其他变异牙根的情况。与相关研究结果基本一致，但戴德华等研究发现，双根下颌第一前磨牙的检出率较高，为3.8%。本研究中，下颌第一前磨牙和第二前磨牙的根管形态均以单根管为主，双根管的检出率分别为24.44%和1.12%，下颌第一前磨牙还检出少量的3根管和C型根管形态。在以往采用锥形束CT分析下颌前磨牙根管形态的研究中，中国人下颌第一前磨牙双根管的检出率为6.6%～34.27%；下颌第二前磨牙双根管的检出率为0%～3.4%。不同研究间的差异除与所采用的CBCT分辨率不同有关外，还与研究对象的样本量、年龄及地域差别等有关。牙根和根管形态在不同种族的人群中也存在较大差异。Sepanta等研究发现，伊朗人群中下颌第一前磨牙双根管的常见构型为Vertucci Ⅲ型(10.4%)和IV型(7.18%)，而下颌第二前磨牙含有较高比例的Ⅲ型(6.25%)和Ⅱ型(5.32%)根管。Elma等在一项对居住在尤卡坦地区的玛雅人的研究中发现，该种族人群中下颌第一前磨牙C型根管的检出率高达39.1%，双根管的检出率达34.3%。提示在进行根管治疗时应加强根管探查，特别是对于Ⅲ型和V型双根管，由于只有1个根管口，临床治疗时容易遗漏根管。

综上所述，川渝地区人群中下颌前磨牙除常见的单根单根管、双根双根管外，还含有大量的复杂根管形态，下颌第一前磨牙的根管变异性高于下颌第二前磨牙。临床治疗前，操作者应结合患牙术前的影像资料，必要时可予以拍摄CBCT，以充分了解患牙的牙根和根管形态，初步评估治疗的难度。对于一些复杂的根管形态，术中应尽量采用小号K锉或先锋锉仔细探查根管，避免形成台阶。根管预备中，应使用17%的乙二胺四乙酸等根管润滑剂，并采用超声荡洗，必要时，也可以采用根管显微镜。此外，尽管CBCT在研究牙根和根管形态方面拥有明显优势，但其曝光时间较长，对根管根尖段一些细微结构的表达仍不及透明牙染色法，故未来CBCT的发展可着眼于在缩短曝光时间的前提下进一步提高分辨率。