简俊岭 徐先全 闵旭红 王起奎 陈 海 章 恒 刘亮亮

肺癌作为病死率最高的恶性肿瘤，严重危害人类的生命健康。近年来，肺腺癌的发病率快速上升，已超越肺鳞癌，成为非小细胞癌中最常见的亚型。当前，手术治疗依然是肺癌治疗的主要手段，且随着医学影像学技术的发展以及人们健康意识的提高，早期肺癌的检出率越来越高，手术患者中早期肺癌比例提升，肺癌患者生存率也有所提高。但肺癌患者术后的预后仍存在较大差异，研究发现，影响肺癌术后长期生存的主要因素是病灶的局部复发和远处转移，约63.9%的患者死于术后复发与转移。如何更加确切诊断、更加微创手术及更加快速康复是早期肺癌研究领域的热点研究方向，但关于肺腺癌患者微创术后的远期随访报道相对较少，本文收集122例行胸腔镜手术的肺腺癌患者的临床资料及随访情况，进行无瘤生存分析，并探讨相关影响因素，为肺腺癌患者的治疗评估及改善患者预后提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年7月至2017年1月在安徽省胸科医院胸外科行胸腔镜手术切除治疗并明确诊断为肺腺癌的122例患者作为研究对象，回顾性分析患者的临床资料。纳入标准：①术前排除远处转移可能，未接受过放、化疗等任何抗肿瘤治疗者；②肺部肿瘤经病理学确诊为原发性肺腺癌者；③术后标本切缘无癌细胞残存者；④患者本身无其他严重基础疾病，功状态能评分为 0～1分者。排除标准：①肺部肿瘤为转移性腺癌者；②患有严重基础疾病者；③随访困难及随访过程中死于非肺腺癌因素者。

1.2 随访 采用定期电话随访的方式，随访时间以月为单位来计算，以每位患者确诊日期为研究起点，随访截止时间为2020年1月，随访时间36～54个月，以患者首次发现复发或远处转移作为终点事件。随访内容包括患者术后治疗经过及一般状况，术后复发转移时间、死亡时间及死亡原因。无瘤生存期定义为自患者肺癌切除手术日期起到发现肿瘤复发或者转移的时间，也称为无复发或者无进展生存期。

考虑程序图 M=(S，{Ra}，V)和状态集S，类似于二元转换关系Ra表示基本的行动(有时记为→a)，并且值V可解释为命题字母p用以表示局部的状态。在该模型中，可将语言解释为加标的模态词，基于“行动-可及状态”(action-accessible states)上有：

在举象的基础上，教师可以引导学生创造出某种特定的情境、意境和心境。在课堂教学中，可以采用情境演示、实验体验等方法移情造境。例如，在《孝心献老人》一课中，可以让学生表演“小明照顾奶奶”的故事，《从“四大发明”说起》一课中，可以进行“活字印刷小实验”。让学生在表演和实验中体验故事中人物的感受，从心底流淌出自然的情感。

2 结果

年龄对肺癌术后患者复发转移和生存时间的影响尚存在一定的争议。Agarwal等认为，年龄是 I、II 期 NSCLC 术后患者总体生存期的预测因子，年龄较大的患者术后生存期较短；Dziedzic等对14 578例非小细胞肺癌手术患者随访发现，肺癌的复发转移和年龄呈正相关，即随着年龄增加而复发转移风险显著升高；而Hung等通过对756 例I期非小细胞肺癌患者经手术治疗后的随访中发现，在总生存期预后方面，年龄较大的患者相对年轻的患者差，但不同年龄患者术后非小细胞肺癌肿瘤复发转移情况无统计学差异。本研究中，<60岁肺腺癌患者术后无瘤生存曲线高于≥60岁年龄组，Cox多因素分析显示，≥60岁患者发生复发或者转移的风险是<60岁患者的2.747倍，分析原因，本研究认为可能是随着年龄的增长，机体各重要脏器功能逐渐减退，导致机体免疫力逐渐降低，从而使得肿瘤复发转移的风险相对增加，所以年龄与肺腺癌术后复发转移具有相关性，对于可行胸腔镜手术的肺腺癌患者，<60岁选择手术治疗，可能降低复发转移风险，提高无瘤生存期。

由于塔-线体系中的导线和地线都属于柔性体,它们的固有频率很低,而且振型非常密集.因此，在分析塔-线体系的振动特性时，取其计算的前1 000个结果来进行分析,并选取部分来进行展示说明.

表1 122例行胸腔镜手术肺腺癌患者的不同临床特征的无瘤生存情况[例(%)]

2.2 无瘤生存单因素分析 122例行胸腔镜手术治疗的肺腺癌患者，随访期间有26例复发或转移(其中24例复发，2例转移)，平均无瘤生存时间45.57(95%CI:42.938～48.193)个月，总体1、2及3年无瘤生存率分别为94.26%、85.25%和78.69%。单因素分析结果显示，性别、病灶位置、腔镜手术方式对患者术后无瘤生存情况的影响差异无统计学意义(

P

>0.05)；年龄、病灶大小、淋巴结转移情况、病理类型、TNM分期及术后是否辅助治疗均是影响胸腔镜术后肺腺癌患者生存情况的因素，无瘤生存曲线差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2、图1～7。

图1 122例患者的无瘤生存曲线

表2 122例行胸腔镜手术肺腺癌患者无瘤生存的单因素log-rank分析[例(%)]

图2 不同年龄组患者的无瘤生存曲线

图3 不同病灶大小患者的无瘤生存曲线

图4 不同淋巴结转移情况患者的无瘤生存曲线

图5 不同病理类型患者的无瘤生存曲线

图6 不同TNM分期患者的无瘤生存曲线

图7 术后辅助治疗分组患者的无瘤生存曲线

肺腺癌作为最常见的肺癌病理类型之一，其发病趋势每年都在上升。目前，肺癌的主要治疗手段包括手术治疗、化学治疗、放射治疗、靶向治疗等，而手术治疗是可切除肺腺癌治疗的主要手段，通过根治性的手术切除目前仍被认为是唯一有可能使肺癌患者获得治愈的治疗方式。其中胸腔镜手术方式因创伤小、出血少、术后恢复快等优势在肺癌的手术治疗中应用广泛。

表3 122例行胸腔镜手术肺腺癌患者无瘤生存的Cox多因素分析变量赋值情况

表4 122例行胸腔镜手术肺腺癌患者无瘤生存的Cox多因素回归分析

续表4

3 讨论

2.3 无瘤生存 Cox多因素回归分析 对单因素分析有统计学意义(

P

<0.05)的变量纳入Cox多因素回归分析，变量赋值见表3；采用Enter法(变量全部进入)进行Cox多因素回归分析。结果显示，年龄、TNM分期、淋巴结转移及病灶大小是影响肺腺癌患者术后无瘤生存的影响因素(

P

<0.05)。见表4。

本研究发现，行胸腔镜手术的肺腺癌患者中I期患者占75.41%，与曲红等的研究结果一致，现行胸腔镜手术治疗的肺腺癌患者中早期病例比例较高，可能与健康体检及胸部低剂量螺旋CT的普及推广有关，使更多的微肺癌或微小肺癌被早期发现、早期诊断、早期手术干预，提高了肺腺癌患者的无瘤生存期。本研究随访结果显示，122例肺腺癌患者胸腔镜术后1、2及3年无瘤生存率分别为94.26%、85.25%和78.69%，与邱培等的报道基本一致。但是肺腺癌患者术后预后仍有差别，本研究对Cox多因素回归分析中有统计学意义的因素进行重点探讨。

2.1 临床特征 截止2020年1月，本研究纳入122例行胸腔镜手术治疗的肺腺癌患者随访成功、获得完整的生存数据，随访时间36～54个月，中位随访时间41个月。122例患者中，发病年龄33～77岁，平均(57.39±9.43)岁；女性74例(60.66%)，男性48例(39.34%)；肿瘤分布在肺右上叶居多44例(36.07%)；行单孔胸腔镜手术71例(58.20%)，三孔胸腔镜手术51例(41.80%)。术后病理显示：肿瘤直径≤2 cm的81例(66.39%)，>2～3 cm的25例(20.49%)，>3 cm的16例(13.11%)；浸润性腺癌101例(82.79%)，低风险腺癌21例(17.21%)，其中原位腺癌11例，微浸润性腺癌10例；有24例(19.67%)发生淋巴结转移；根据第8版TNM分期，92例(75.41%)为Ⅰ期肺腺癌。根据第7版肺癌诊疗指南，对术后病理分期为II、III、IV期的患者进行术后干预治疗，其中19例(15.57%)接受化疗，2例(1.64%)接受放疗和化疗，1例(0.82%)接受了靶向治疗，其他患者手术后未行辅助治疗。见表1。

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肿瘤TNM分期是影响肺癌患者预后的重要因素，可作为判断其预后的重要依据，分期越晚，患者预后越差，在国内外研究中均得到共识。本研究结果显示，在控制其他因素后，以ⅠA期患者为对照，ⅡB、ⅢA、Ⅳ期患者术后复发转移风险分别是ⅠA期的10.241、14.684和12.156倍(

P

<0.05)，患者术后的无瘤生存期受TNM分期影响，即TNM分期越晚，患者术后的无瘤生存期越短，ⅠA、ⅠB期患者3年无瘤生存率为92.4%、80.8%，Ⅱ期以后的患者3年无瘤生存率均<50%。

TNM分期主要由肿瘤的大小(T分期)、淋巴结转移情况(N分期)决定。Hung等对756名Ⅰ期非小细胞肺癌术后患者的研究发现，T 分期可以作为预测肿瘤复发转移的指标。窦学军等研究发现，N 分期是非小细胞型肺癌患者预后的独立影响因素。本研究Cox多因素分析也提示肿瘤大小(T分期)、淋巴结转移(N分期)均为肺腺癌患者术后复发转移的独立影响因素，对肺腺癌患者术后无瘤生存率有着重要的临床指导意义。本研究中，肺腺癌肿瘤直径>3 cm的患者复发转移风险是肿瘤直径≤2 cm患者的3.333倍，淋巴结转移患者的复发转移风险也提高了4.032倍。本研究结果显示，淋巴结转移阴性、肺腺癌肿瘤直径≤2 cm时采取手术治疗，可显著提高患者术后无瘤生存时间。

综上所述，年龄、TNM分期、肿瘤大小及淋巴结转移是影响肺腺癌术后患者无瘤生存的因素，应采取综合措施，如普及健康体检、加强肺腺癌的早期筛查、合理选择治疗方案、早期进行手术等以提高肺腺癌患者的无瘤生存率，改善患者预后。同时，因本研究为回顾性分析，病例来源为单中心数据，病例数量偏少、病理分期分布不均等因素，使得研究结果具有一定的局限性，下一步希望通过多中心合作等方式扩大样本量以克服研究偏倚。