章娟娟 周 农 汪 凯 田仰华

神经节苷脂是一种主要存在于神经组织细胞膜中的鞘糖脂，含有一个神经酰胺和几个寡糖链(含唾液酸)，根据所含唾液酸分子数目不同分为GM、GD、GT和GQ，根据己糖的数目和位置分为GM1、GD1b、GT1a、GQ1b等。神经节苷脂抗体与多种神经系统免疫病相关，与自身免疫介导的吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome,GBS)的关系最为密切，不同的抗体类型与不同GBS亚型相关。急性运动轴索性神经病(acute motor axonal neuropathy,AMAN)与抗GM1、GM1b、GD1a等抗体有关，Miller-Fisher综合征(Miller-Fisher syndrome,MFS)与抗GQ1b抗体有关，咽-颈-臂乏力(pharyngeal-cervical-brachia, PCB)与抗GT1a抗体升高有关,抗GD1b抗体容易引起共济失调。GBS病前感染类型与临床表型和抗神经节苷脂抗体也密切相关。空肠弯曲菌、巨细胞病毒和肺炎支原体等是GBS病前感染的主要病原体，其中，空肠弯曲菌与抗GM1、GD1a、GT1a抗体有关，多表现为AMAN；巨细胞病毒与抗GM2抗体、急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,AIDP)有关。抗神经节苷脂抗体还出现在运动神经元病、多灶性运动神经病等疾病中。此外，一些病例出现了2种及2种以上抗神经节苷脂抗体阳性的情况，其多种抗体同时阳性的临床特征和发生机制有待讨论。本文回顾分析了抗神经节苷脂抗体阳性患者的临床资料，重点探讨双重抗神经节苷脂抗体阳性患者的临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年12月至2020年11月收治于安徽医科大学第一附属医院神经内科的脑脊液或血清抗神经节苷脂抗体阳性患者23例，回顾性分析患者的临床资料。患者中，男性15例，女性8例，年龄22～78岁，平均(51.70±15.12)岁。23例患者中，单一抗神经节苷脂抗体阳性14例(60.87%)，其中8例诊断GBS，包括AMAN 2例，急性运动感觉轴索性神经病(acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN)1例，MFS 2例；另6例分别为慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIDP)2例，运动神经元病2例，多灶性运动神经病和急性播散性脑炎各1例。双重抗体阳性9例(39.13%)，其中5例诊断GBS，包括AIDP、AMSAN、AMAN、MFS各1例；另4例分别为运动神经元病2例，CIDP 2例。

1.2 方法 所有患者均采集血清或脑脊液，标本送往欧蒙实验室,使用欧蒙印迹法试剂盒(EUROIMMUN AG公司，德国)检测GM1、GM2、GM3、GM4、GD1a、GD1b、GT1a、GQ1b抗体，根据抗原着色带的信号强度参考标准阳性对照条带进行结果判定。

2 结果

2.1 抗神经节苷脂抗体谱检测结果 23例患者中，抗GQ1b抗体阳性5例，其中合并其他抗体3例；抗GD1b抗体阳性5例，合并其他抗体4例；抗GM3抗体阳性4例，合并抗GM4抗体3例，合并抗GD1a抗体1例；抗GM1抗体阳性11例，合并抗GD1b抗体1例。

2.2 临床表现及辅助检查 14例单一抗体阳性者中，男性9例，女性5例，年龄22～78岁，平均(47.36±15.00)岁。其中，8例有前驱感染或疫苗接种史；13例肢体无力和腱反射减弱/消失，8例感觉减退，7例球麻痹，3例眼球活动障碍或视力下降，6例有根痛症状，4例有疼痛症状，1例呼吸肌麻痹；5例脑脊液蛋白-细胞分离；13例行肌电图检查者，中6例轴索损害，2例脱髓鞘病变合并轴索损害，2例有广泛的自发电位，1例有运动神经传导阻滞，1例感觉神经完全损害，1例未见异常。

抗GQ1b抗体阳性者中，2例单一抗体阳性者临床表现符合抗GQ1b抗体综合征，有腱反射减弱、球麻痹、视物模糊和/或眼球活动障碍等症状，其中1例合并面瘫和瞳孔改变；3例抗体重叠者仅1例合并抗GT1a抗体者眼球活动障碍，符合抗GQ1b抗体综合征，另2例合并抗GD1b抗体者仅有肌无力和/或感觉障碍，未出现眼球活动障或球麻痹，分别诊断为AMSAN和AMAN，见表1。因此，部分抗GQ1b抗体合并其他抗体阳性者未表现抗GQ1b抗体对应的眼外肌麻痹、共济失调等典型症状。

抗GD1b抗体阳性者中，1例单一抗体阳性者表现为肌无力、感觉障碍、腱反射减弱、球麻痹、根痛和呼吸肌麻痹；4例双重抗体阳性者中，3例肢体无力和/或感觉障碍，3例运动神经轴索损害，无一例患者出现共济失调，其中1例合并抗GD2抗体阳性者呼吸肌麻痹,见表1。因此，本文报道的抗GD1b抗体合并其他抗体阳性者出现了不常见的运动神经轴索损害，未表现抗GD1b抗体相关的共济失调。

抗GM3抗体阳性者中，2例合并抗GM4抗体阳性者表现为肌无力、肌萎缩和腱反射亢进，结合肌电图和疾病进展，诊断运动神经元病；另1例合并抗GM4抗体阳性者表现为感觉障碍和腱反射减弱，肌电图提示感觉和运动神经脱髓鞘病变，诊断AIDP；1例合并抗GD1a抗体者病程2年，表现为肌无力、感觉障碍和腱反射减弱，肌电图提示运动神经轴索损害，诊断CIDP,见表1。故抗GM3/GM4抗体重叠者表现为急性周围神经病，也存在于运动神经元病。

表1 9例双重抗神经节苷脂抗体阳性患者临床特点

2.3 治疗和预后 14例单一抗神经节苷脂抗体阳性患者中，10例患者接受了丙种球蛋白和/或激素治疗，均预后良好，其中1例患者出院3天后症状波动再次入院，再次治疗后好转；4例患者接受对症治疗，2例预后良好，1例诊断运动神经元病的患者死亡，另1例诊断运动神经元病的患者失访。

9例双重抗体阳性患者中，7例患者接受了丙种球蛋白和/或激素治疗，6例预后良好，1例死于呼吸衰竭。预后良好的患者中，1例患者合并皮肌炎(病例8)，激素治疗好转，10个月后再次出现肌无力症状入院，考虑肌无力症状加重，可能与皮肌炎有关，再次使用激素治疗后好转。死亡患者(病例6)合并肺部感染，家属拒绝气管插管和呼吸机辅助通气，最终死亡。2例运动神经元病患者接受对症治疗，病情进展。

3 讨论

本研究回顾性分析了23例抗神经节苷脂抗体阳性患者，其中39.13%患者出现双重抗体阳性，但含抗GQ1b或抗GD1b抗体阳性的抗体重叠者未表现该抗体对应的典型临床症状，提示抗体重叠者可以表现为单一抗体对应症状的不典型，与既往文献报道一致,这种不典型的临床症状可能与抗原抗体结合不紧密有关。研究显示，抗GD1b抗体与小脑性或感觉性共济失调有关，患者多无轴索损害，而本文报道的含抗GD1b抗体阳性的抗体重叠者出现了运动神经轴索损害，因此可以视为抗GD1b抗体的表型变异。本文报道的抗体重叠者未出现单一抗体对应症状的叠加，但抗GM1/GD1b抗体阳性者表现为AMAN和小脑性共济失调、抗GT1a/GQ1b抗体阳性者表现为PCB和MFS的病例既往均被报道。

本研究3例抗GM3/GM4抗体重叠者中，1例诊断AIDP，该患者的临床表现与既往研究一致，抗GM3抗体常见于AIDP、CIDP和AMSAN，与眼外肌、面神经麻痹和流感疫苗相关发作性睡病有关。另2例抗GM3/GM4抗体重叠者诊断运动神经元病，为首次报道，患者未表现抗体对应的典型的周围神经病症状。5%～57%运动神经元病患者的抗神经节苷脂抗体阳性，提示免疫机制可能参与了疾病的发病过程。因此，对于症状不典型的慢性周围神经病患者，即使出现多个抗神经节苷脂抗体阳性，临床医师仍需与运动神经元病鉴别。

抗神经节苷脂抗体重叠现象可能与结构相似的神经节苷脂产生交叉反应和抗神经节苷脂复合物抗体(anti-ganglioside complex antibodies,GSC)的存在有关。本文报道的患者虽未行GSC检测，但不排除GSC存在于部分患者。不同个体中GSC的抗原抗体反应可以增强或减弱，进而导致不典型或变异的临床症状。抗体重叠现象还可能与GBS发病前病原体感染类型有关。

cst

-

III

空肠弯曲菌菌株表面的脂寡糖模拟GM1，诱导机体产生抗GM1抗体，患者表现为远端肌无力；而

cst

-

II

菌株模拟GM1和GD1a，同时产生抗GM1和GD1a抗体，患者表现为AMAN。本研究有3例抗体重叠(其中1例AMAN)和7例单一抗体者(其中2例AMAN)有前驱感染史，由于检测条件有限，未行病原学分析。

本文报道的单一抗体阳性和双重抗体阳性者使用丙球和激素等治疗后，多数预后良好，均无意识障碍，与既往报道的抗GQ1b抗体合并其他抗体阳性时意识障碍比例增加、预后不良有差异，可能与本研究纳入样本量较少有关。

综上所述，抗神经节苷脂抗体重叠的患者在症状上表现为单一抗体对应临床症状的不典型、变异或叠加，多数患者预后良好，诊断时需综合考虑患者的临床症状和辅助检查，防止误诊、漏诊。由于样本量较少，本研究未深入总结少见抗体重叠的临床特点，需扩大样本量，进一步探索其临床意义。