顾宇静 江澜

儿童死亡性别差异是生物因素和生存环境因素共同作用的结果。国内婴儿死亡性别模式异常现象早在上个世纪70年代就已存在，并有进一步发展的趋势[1]。对于儿童死亡性别差异的分析，现有的研究多是对男、女死亡率的直接比较[2-3]，虽能反映男、女童健康状况，但是由于死亡率易受出生人数的影响而产生波动，不能反映婴儿死亡的时间分布，在婴儿死亡率下降到较低水平后，无法对整个婴儿期健康状况做出系统、详细的描述[4-6]。采用婴儿寿命表的方法评价婴儿期健康可以弥补这些不足[7-8]。因此，本研究在死亡率、死亡原因分析的基础上，采用婴儿寿命表的方法对本市婴儿死亡的性别差异和变化趋势进行深入探讨。

资料与方法

一、资料来源

本研究数据来源于2012和2018年无锡市三级妇幼卫生网络上报的儿童死亡报告卡及各种报表，选择1岁以下儿童作为本次研究的对象。

二、方法

按照《江苏省5岁以下儿童死亡监测方案》要求层层上报儿童死亡报告卡，市、区级妇幼保健机构定期对全市活产和死亡情况进行漏报调查，并定期开展5岁以下儿童死亡评审工作，确保资料准确、可靠。疾病分类参照《中国5岁以下儿童死亡监测方案》儿童常见死因诊断和分类[9]。

根据出生日期和死亡日期分别将出生人口资料和婴儿死亡资料按照自然年度(1—12月)进行整理。采用Excel软件建立数据库，比较男、女婴儿死亡率、死亡时间分布、死因构成。以婴儿期(刚满1岁)为终点，采用寿命表的方法[8,10]，计算男、女婴儿1岁内的预期生存天数。

结 果

一、婴儿死亡率

与2012年相比，2018年无锡市男、女婴儿的早期新生儿死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率均有所下降；无锡市男婴死亡率高于女婴，2012年男、女婴儿死亡率比值为1.26(3.19/2.54)，死亡性别在正常模式(1.2～1.3)[11]；2018年男女婴死亡率比值降为1.06(1.86/1.76)，比值偏离正常模式，女婴死亡水平偏高。见表1。

表1 2012和2018年无锡市男、女婴儿死亡率

二、死亡时间分布

无锡市男婴死亡时间发生在新生儿早期的比例由2012年的44.2%上升到2018年的53.3%，女婴死亡时间发生在新生儿早期的比例由2012年的40.0%上升到2018年的43.4%；2012和2018年男婴死亡时间发生在新生儿早期的比例均高于女婴。详见图1。

图1 2012和2018年无锡市男、女婴儿死亡时间分布

三、1岁内预期寿命

2012年无锡市男、女婴儿1岁内婴儿期的期望寿命分别为358.5 d和359.1 d，至2018年，分别上升到361.2 d和361.1 d，分别增长了2.7 d和2.0 d。比较出生后1个月以内无锡市男、女婴儿的期望寿命曲线，可以看出2012年女婴1岁内期望寿命高于男婴，至2018年，男婴1岁内的期望寿命已赶超女婴。详见图2。

图2 2012和2018年无锡市男、女婴儿期望寿命曲线(1月内)

四、死亡原因

无锡市婴儿死亡主要原因为新生儿疾病和先天异常。2012年男婴新生儿疾病和先天异常共占死亡的71.7%(86/120)，女婴新生儿疾病和先天异常共占死亡的72.9%(62/85)，2018年这一比例则分别为56.7%(34/60)、71.7%(38/53)。值得注意的是，与2012年相比，男、女婴儿死于非故意伤害和肺炎的比例均上升。详见表2。

表2 2012和2018年无锡男、女婴儿死亡原因构成情况[例(%)]

讨 论

一、无锡市男、女婴儿死亡率下降，但早期新生儿死亡比例上升

2012年至2018年，无锡市婴儿死亡率从2.88‰降至1.84‰，婴儿死亡率明显低于全国平均水平[12]，表明无锡市政府为降低儿童死亡率所采取的举措，如新生儿危急重症救治网络建设、出生缺陷综合防治行动等取得明显成效。虽然，近年来，无锡市男、女婴儿死亡率明显下降，但是早期新生儿死亡比例增加，从2012年至2018年，男、女婴儿早期新生儿死亡占比分别由44.2%、40.0%增加到53.3%、43.4%。这主要与近年来早产、低出生体重发生率上升，尤其是极早早产、超低出生体重发生率上升有关。早产发生率的上升与诸多因素有关，如辅助生殖技术的提高、二孩政策的放开、环境污染、社会压力等[13-14]，减少早产发生、改善早产儿结局需要全社会的共同努力。因此，无锡市应加大孕前、孕期健康教育力度，提高孕产妇自我保健能力；加强围产期保健工作，督促孕产妇规范进行产前检查；规范高危妊娠管理，对高危人群进行密切监测、有效预测及合理干预，尽可能减少早产发生。此外，还要强化人员培训和救治中心建设，全面提升危重病例救治能力，提高救治成功率。

二、无锡市婴儿死亡性别模式发生偏离，女婴健康状况需引起重视

本研究发现，无锡市男、女婴儿并非平等地从死亡率的下降中获益。在没有性别歧视的人口中，生物学因素是决定婴幼儿死亡性别差异的主要因素，由于女孩具有先天的生存优势，其死亡水平应低于男性，男性与女性婴儿死亡率的比值在1.2～1.3之间[11]。2012年，无锡市男、女婴儿死亡率比值为1.26，死亡性别模式正常。2018年，男、女婴儿死亡率比值降到1.06，偏离正常范围，提示无锡市女婴死亡水平偏高。由于死亡率评价婴儿健康状况比较粗糙，本研究通过婴儿寿命表的方法进一步对男、女婴儿的健康状况进行比较。结果显示，2018年，无锡市男、女婴儿出生时婴儿期的期望寿命分别为361.2 d和361.1 d，各比2012年增长了2.7 d和1.9 d，男婴的期望寿命已赶超女婴，同样提示，虽然无锡市男、女婴儿的健康状况得到进一步改善，但男性婴儿获益更大。这可能是因为全面二孩政策实施后，男孩偏好程度逐渐上升，导致女婴的死亡风险增加，具体原因有待进一步研究。

三、新生儿疾病和先天异常仍是无锡市婴儿死亡的主要原因，意外伤害导致的婴儿死亡呈上升趋势

从死亡原因来看，新生儿疾病和先天异常是导致无锡市男、女婴儿死亡的主要原因，占所有婴儿死亡的70%左右。新生儿疾病中，早产或低出生体重、出生窒息是最主要的死因，与2012相比，2018年出生窒息的占比明显增加，早产或低出生体重的占比降低，这主要归因于儿童死亡报告卡的死亡诊断填写改成死因链、根本死因方式后，医务人员对于早产或低出生体重儿的死亡诊断填写越来越规范，不再笼统地将死因归结于早产或低出生体重，而是仔细甄别其根本死因。先天异常也是导致无锡市男、女婴儿死亡的重要原因，其中最主要的是先天性心脏病。在活产新生儿中，先天性心脏病的发病率约为8‰～10‰，其中，20%～30%为重症先天性心脏病，这些患儿在出生后1年之内可因严重缺氧、休克/心力衰竭、肺炎等严重并发症而死亡[15]。早期发现、早期诊断、早期治疗可显著改善先天性心脏病患儿预后。黄国英教授提出经皮血氧饱和度结合心脏听诊的新生儿先天性心脏病筛查方法[15]并于2019年在全国范围内推广，这对减少无锡市因先天性心脏病而导致的婴儿死亡有着重要意义。需要引起注意的是，与2012年相比，无锡市男、女婴儿死于意外伤害的比例均上升，提醒要加强意外死亡的干预，通过开展安全教育、急救知识培训减少婴儿意外死亡，针对婴儿要重点预防意外窒息的发生。此外，男、女婴儿死于肺炎的比例也有所上升，因此有必要加强围产期保健，减少产科因素导致的新生儿肺炎，提高儿科医务人员诊疗水平。

综上所述，无锡市男、女婴儿死亡率进一步下降，健康状况得到进一步改善，但是要注意关注女性婴儿的健康状况，尤其是要控制早期新生儿死亡。新生儿疾病和先天异常仍然是导致无锡市男、女婴儿死亡的主要原因，要继续加强围产期保健，改善出生结局。此外，要加强对父母育儿知识的宣教，提高其防范婴儿意外伤害的意识，减少和避免意外伤害的发生。