摘 要：随着我国医改的深入，医联体有助于医疗服务重心下沉和资源合理分配。文章从医联体内部价格管理机制建立以及医保付费模式的探讨，寻求完善医联体内部各方利益平衡协调的方式，在保证医疗质量的基础上控制成本，实现医疗任务的合理分配，促进资源高效利用，从而保障医联体更健康、高效、可持续发展。

关键词：公立医院 医联体 价格管理

中图分类号：F233

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）05-246-02

近年来，由于医疗资源总量不足、分配不均，大量优质医疗资源集中在大型医院，基层医疗卫生机构职能缺失等问题尤为突出，医联体的建设成为解决这一系列问题的一种尝试。而医联体建设中内部价格管理是一个不可或缺的重要环节。

一、医联体

医联体是指在一定的区域范围内，通过三级医院、二级医院和社区基层卫生服务机构之间的衔接，促进医联体范围内各个医疗单位开展双向转诊和多头合作，着重提高基层医疗卫生机构的诊疗水平和服务质量，实现“首诊在社区、大病在医院、康复在社区”。美国、加拿大、德国、英国等发达国家在20世纪90年代开始建立整合型卫生服务体系，针对初级卫生保健领域对医疗机构的内外部进行整合。主要包括了健康维护组织、医疗责任组织、医疗之家等。为我国医联体建设的组织模式设置、主体设置、质量评价等方面提供了借鉴。目前，我国医联体模式上，主要包括了紧密型、半紧密型、松散型三种。

二、医联体内财务价格管理机制

近年来，随着医联体的不断发展，医疗机构间的交流合作也不断增加，对组织内部管理提出了新的要求，如对医联体整体经济运行的效果如何及时监测，如何制定完善的监测指标;对各级医院财务报表和价格核算的资料获取，对分级诊疗相关业绩计算分配等，都成了亟需解决的问题。

医联体内众多经济活动可大致分为三类：技术支持类、资源共享类、信息建设类。其中技术支持类主要包括了医联体内上下级医院专科共建、上级医院内临床医生开展临床带教活动、组织专家进行业务指导、定期开展教学查房、对口专业共同进行科研合作等。资源共享类主要包括医联体内上下级医院共享各类影像、检验中心，以及各类消毒器械、药品耗材的共享。信息建设类主要包括了共同搭建健康管理信息平台以及远程医疗协作平台，并通过共享信息平台对电子病历和电子健康档案进行连续的记录和共享，充分发挥信息系统的支持作用，开展远程医疗、双向转诊等服务。其中，资源共享类经济活动多在紧密型医联体内展开，而其他两种类型的经济活动则普遍存在于各类型医联体中。然而，在实际运行中，医联体内部经济活动仍然存在着许多问题，如在上下级医院间各行政、业务部门的交叉衔接混乱、各类经济活动考核标准不统一、成本核算有待加强、政府补贴与绩效考核结果不挂钩等。特别是在资源共享类经济活动中，由于涉及到药品耗材的流动以及影像检验中心的共享，医疗费用的结算以及支付费用的分配都需要进一步的调整。针对这些问题，应从以下几个方面开展措施：

（一）加强组织建设，成立医联体建设相关机构

由政府主导，医联体内龙头医院组织设立医联体建设办公室，并开展相应业务。该机构可以由各医院共同派遣成员，负责统筹各类医联体建设相关事务，包括签订合作协议，对医联体间需要开展的双向转诊、平台共享、人员培训帮扶等业务进行组织和协调。在业务结算后，机构统一对收款进行结算，并将相关数据记录上报，作为绩效考核依据，对转诊过程中产生的费用，应明确医生、药品、耗材的来源及医疗卫生服务提供的地点，做好费用的划分和明确。

（二）完善补偿机制，加大资源下沉力度

各级政府应落实主体地位，设立专项基金作为医联体建设中对基层医疗卫生机构的支持。上级医院开展专科共建、带教、指导等技术、人才帮扶行为帮助基层医疗卫生机构，并以此作为绩效考核的一部分，并通过基金支付予以奖励。主动激发上级医院在医联体建设中发挥主动性和积极性，充分履行责任，加快基层医疗建设。下级医院对主动开展医联体业务，开展家庭签约服务的全科医生给与一定的奖励，引导他们在基层医疗卫生服务中发挥作用，促进下沉资源的充分利用。

（三）注重成本核算，推动医联体建设长期发展

在开展各类型经济活动中，各级医院要注意开展相关项目的成本核算，對检验项目、影像诊断、病理诊断等计算合作项目基线成本率。将这一合作项目基线成本率作为医联体内签订合作项目协议折扣率或返款率的封顶线。并在一定周期内，对各科室核心业务的运行成本进行监测和分析。

（四）加强信息化建设，提高管理水平

加强对医联体内资金的集中管理及使用的监督控制。一方面，通过信息系统整合医联体的业务运作和经营情况，对现金流动和票据收支进行把控，同时财务人员加紧跟进，实现事前、事中、事后的追踪控制。另一方面，在医联体内实行统一的财务管理制度，按照一定的程序和方法，配置财务管理机构和人员，统一会计报表和计算方式，加强各级医院间的资金分配管理。

三、医联体内医保支付制度

（一）建立包含风险调整机制的按人头付费模式

按照国际上经验表明，根据风险调整机制合理设置人头费总额是开展按人头总额预付制的重中之重，通过对疾病风险的差别化，可以有效减少医联体内医疗卫生机构对患者的风险选择。应综合考虑地区参保人群的性别、年龄、人口结构等宏观因素及相关疾病的主要诊断情况进行设定，做好医保费用的控制。

（二）建立医保自由就医机制

通过需方开展单一的经济政策工具难以改变居民驱从大型地方医院就医的行为习惯，其根本原因是居民就诊是一种非理性的行为，出于对自身健康的担忧，在条件允许的情况下，他们会选择相对优势的医疗机构进行就诊。因此，通过竞争性政策工具的利用，建立医院和患者共同联动的渐进性医保自由就医机制就显得尤为重要。从需方角度出发，在维护居民就诊自由选择权的基础上，一方面可以通过免费提供有价值的服务或增值服务，如病情追踪照护、特殊病床服务等，吸引居民主动与医联体建立紧密联系，增加其对医联体的信赖。另一方面可以通过调整医保补偿机制，调整医保支付的起付线和共付线，或是直接提供经济激励，如减少挂号费，优先安排就诊等，通过优惠吸引患者进行基层首诊。从供方角度出发，一方面可以允许患者在区域范围内自由选择医联体就诊，并且实现在不同医联体内的就医自由，根据实际体验选择提供更加满意的医疗服务的医联体。另一方面可以按照签约居民就诊和非签约居民就诊分配医联体医保资金总额，促使医联体主动吸收患者成为医联体签约成员，实现区域内部居民就医的协调和平衡。

（三）建立医联体内部利益平衡协调机制

在医联体内，一般会根据各医院定位，制定不同医院间诊疗、向上转诊、向下转诊的病种目录。医联体可以根据病种点数法将住院服务不同的医保支付方式相联系，通过真实成本病种点数法，对医联体诊疗的患者根据其不同病种所消耗的卫生资源或是其所产生了医疗服务成本设定一定的价值点数，并根据点数计算医联体内各个医疗机构所提供的医疗卫生服务的价值，精准分配预算总额和结余奖励。医联体可以根据ICD-10编码标准作为开展病种点数法的分类依据，确定对应的病种数和相应的价值，再根据不同级别不同类型医院之间的差异设置病种价值的调节系数。在通过病种点数法计算医疗服务价值时要注意提前获得各成员医院的认可，共同制定标准并实施判别。

（四）保障医疗质量与成本控制

通过采用“结余分成、超支共担”的收益和风险共担机制，迫使医联体上下在保障医疗质量的前提下，对有限的资源进行整合利用，通过最低的资源消耗满足医疗服务需求，实现最大的经济和社会效益。因此，应理清医疗质量安全与成本消耗之间的联系机制，在保障居民健康的同时获得结余分成。医联体应针对医疗卫生服务的特点，从维护医疗服务基本运行、医疗服务质量保障提高多个角度出发，理清医疗卫生的成本，通过成本核算计算各级单位在承担各项业务时的付出和成本。根据时间驱动执业成本法等多种方法计算科室运行的资源消耗速率。从医院层级和科室层级共同计算资源消耗，实现医疗任务的合理分配，促进资源高效利用。

四、明确绩效考核办法

过去的医院绩效考核办法多围绕业务量展开，在医联体内已不适用，针对医联体的建设和发展，应该重构医院绩效考核体系，强化考核和制度约束，转变医院发展方向。新的绩效考核体系可以围绕以下几方面展开：一是将医联体看作一个整体，对医联体实行后，医疗费用的变化、居民健康改善、双向转诊比例等纳入考核指标，增加医联体集团的凝聚力和向心力。二是在三级医院内着重考核资源下沉情况，引导三级医院主动帮扶基层，与基层医疗卫生机构展开良好的协作。三是针对基层医疗卫生机构，考察其首診比例以及慢病防治情况，将提供基本医疗卫生服务作为其主要任务。四是将地区专科发展纳入医联体考核指标，不断提高地区医疗水平，建立高水平医院，提高地区竞争力。在考核完成后，将考核结果作为人事任免和晋升的重要依据，并决定医务人员的薪资情况。

综上所述，医联体是我国特有的一种创新医疗联合体，是新医改下的一种创新模式，建立完善的医联体内部价格管理机制，是医联体在新的医改环境下可持续、高效、健康发展必不可少的一环。

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（作者单位：福建省立医院 福建福州 350001）

[作者简介：陈叶如（1965—），女，福建人，福建省立医院，高级经济师，本科，研究方向：医疗服务价格收费及管理。]

（责编：若佳）