赵艳丽 刘英梅 毕春梅

摘 要：通过对北京市三级综合医院2014—2018年5年间的医疗运行情况进行分析，得出三级综合医院在承接患者方面在北京市医院中的作用和地位，并对其在运行中存在的问题提出建议。文章采用描述性统计方法，对北京市三级综合医院资源、服务量、运行效率和费用变化等方面进行分析。结果表明：北京市三级综合医院的执业医师数、卫技人员数和实有床位数平均每年分别增长-3.4%、-4.4%和2.3%，占全市医院的比例变动分别为-10.9个百分点，-15.9个百分点，-0.5个百分点;三级综合医院的总诊疗人次、出院人数平均每年分别增长-0.5%、4.7%，占全市医院的比例分别下降了1.5个百分点和1.1个百分点;北京市三级综合医院的平均住院日平均每年下降3.3%;北京市部分三级综合（政府办）医院的门诊次均费用平均每年增长5.4%，住院例均费用平均每年增长3.7%，低于全市综合（政府办）医院次均费用的增长水平。从而得出结论：北京市三级综合医院的费用控制较为有效，应积极探索分级诊疗模式的途径和方式，并利用“互联网+医疗”来减轻医护人员工作负荷。

关键词：三级综合医院 分级诊疗 运行效率

中图分类号：F016.3  文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）05-244-03

党的十九大报告提出要建立优质高效的医疗服务体系，三级综合医院作为医疗服务提供的中坚力量，承担着群众疑难重症诊疗重任。据统计，截至2018年底，北京市三级综合医院共39家，占北京市所有医院的5.3%，诊疗人次却占北京市所有医院的46%。随着医药分开、医耗联动综合改革、医保支付改革、基层医疗机构快速发展等深化医药卫生体制改革的新形势，三级综合医院内外部压力与日俱增，构建优质高效运行新机制已是三级综合医院实现高质量发展的前提[1]。分析三级综合医院经济运行质量对于管理部门制定发展战略和目标就显得尤为重要，本文通过对北京市三级综合医院2014—2018年的经济运行进行分析，来探索改善三级综合医院经济运行效率的措施和方法。

一、资料与方法

（一）数据及指标来源

数据来源：本文数据来自北京市卫生健康委员会网站、国家卫生健康委员会网站、北京市卫生健康委信息中心网站、北京市卫生工作统计资料简编、北京市卫生健康事业发展统计公报等。根据可获得的资料，门诊次均费用、出院例均费用以及药占比等指标只选取了北京市三级（政府办）综合医院以及北京市（政府办）综合医院的相关数据。

文中三级综合医院运行情况指标选自卫健委三级公立医院绩效考核中运营效率中的部分相关指标。

（二）研究对象

研究对象：北京市三级综合医院：通过国家卫生健康委和北京市卫生健康委核定，位于北京市的，等级为三级的医院，且类型为综合医院的医院。

（三）研究方法

1.文献研究法。本文在研究过程中，检索了中国知网、万方数据库、百度学术等主要数据库，对查阅到的相关文献进行梳理和对比，对北京市三级综合医院的运行情况进行研究和分析。

2.分析方法。对收集到的数据，利用Excel建立数据库，并进行描述性统计分析，对比北京市三级综合医院和全市医院5年来的各项资源量、服务量、运行效率、医疗质量、公益性表现等指标的变化情况，以及北京市三级综合医院相关指标在全市医院中的构成比情况。

二、结果

（一）北京市三级综合医院和全市医院资源及增长率情况及三级综合医院占比情况

2014—2018年，北京市三级综合医院数量减少了12家，降低了23.5%，实有床位数增长了11.5%，执业医师数降低16.9%、卫技人员数降低22.2%;全市医院数量增长了9.5%，实有床位数增长了13.1%，执业医师数增长22.1%，卫技人员数降低12.9%，5年间北京市三级综合医院数量年均降低4.7%，执业医师数占全市医院的比例逐年降低，平均每年下降2.2个百分点，而同期北京市所有医院的执业医师的数量年均增长4.4%;卫技人员数占全市医院的比例逐年降低，平均每年下降3.2个百分点，而同期北京市所有医院的卫技人员数量年均增长2.6%;北京市三级综合医院的实有床位数在北京市所有医院的占比逐年下降，临床医务人员配置低于《综合医院组织编制原则执行草案》的标准，制约着医院的进一步发展。三级综合医院实有床位数在北京市医院里的占比维持在35%～36%之间，由于地理空间等多种因素的限制，现有大型综合性医院很难在原来地理位置上扩充发展，对医院规模发展及医疗辐射能力提高产生了较大的阻碍影响，详见表1。

（二）北京市三级综合医院和全市医院工作量及增长率情况及三级综合医院占比情况

2014—2018年，北京市三级综合医院的诊疗人次平均每年下降0.51%，其中，2017年随着分级诊疗制度的推进，北京市三级综合医院2017年诊疗人次较2016年有大幅下降，降低了10.2%，2018年略有回升，较2017年增长0.8%;北京市三级综合医院的出院人数逐年上升，年均增长4.71%;全市医院的诊疗人次年均增长0.5%，出院人数逐年上升，年均增长5.2%。北京市三级综合医院的诊疗人次占全市医院的比例年均下降0.5个百分点，出院人数占全市医院的比例年均下降0.2个百分点，三级综合医院2014—2018年5年间诊疗人次和出院人数在全市医院中的比例都有所下降，但变化不大，说明三级综合医院在北京市医院中仍然承担着大部分的救治工作，三级综合医院仍然是来京就医的患者的首要选择。分级诊疗模式的目的在于提高醫疗卫生体系的诊疗效率、减轻医疗负担，依据各医疗卫生机构的功能定位，结合疾病的轻重缓急、治疗的难易程度，分级整合医疗资源，以改变当前无序就医流程[2]，由上面的数据分析可见，分级诊疗模式的实施并未平衡北京市不同级别医疗机构的就诊人数，也在一定程度上反映了分级诊疗实施的效果还未充分发挥[3]，详见表2。

2.本表中，全市医院2014—2015年包括15家驻京部队医院，2015—2017年包括15家驻京部队医院和4家武警医院，2018年包括12家驻京部队医院。

（三）北京市三级综合医院和全市医院运行效率及变化率情况及三级综合医院与全市医院比较情况

2014—2018年，北京市三级综合医院平均住院日逐年下降，平均每年下降3.3%，减少了1.6天，全市医院平均住院日平均每年下降1.9%，减少了1.0天，与2014年相比，三级综合医院的平均住院日比全市医院的平均住院日的缩短的速度逐年增加，平均住院日的缩短加速了病床的周转，在提高资源利用率的同时，减少了病人的住院费用;三级综合医院在平均住院日缩短的情况下，实有床位使用率一直维持在92%，始终高于全市医院实有床位使用率10个百分点，表明三级综合医院工作负荷较重的现象没有得到改善，详见表3。

（四）三级（政府办）综合医院和全市（政府办）综合医院费用及变化率情况及三级（政府办）综合医院与全市（政府办）综合医院比较情况

2014—2018年，北京市三级（政府办）综合医院的门诊次均费用逐年上升，平均每年上涨5.4%，其中，2017年门诊次均费用增长12.3%，受医改影响，2014—2018年门诊次均费用中药占比下降了14.48个百分点，2017年和2018年药占比下降较多，两年下降了11.25个百分点;北京市三级（政府办）综合医院的住院例均费用逐年上升，平均每年上涨3.6%，2017年三级（政府办）综合医院住院病人次均费用中药占比下降了4.3个百分点，2014—2018年三級（政府办）综合医院住院病人次均费用中药占比下降了6.8个百分点。从表中可以看出三级（政府办）综合医院的门诊次均费用和住院例均费用的增长比例小于全市（政府办）综合医院的增长比例，表明三级（政府办）综合医院在控费和控制药占比方面取得了较好的效果，详见表4。

三、讨论与建议

（一）三级综合医院应积极探索实现分级诊疗模式的途径

根据卫健委三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）中的三级综合医院的作用的规定，三级综合医院应该发挥好技术辐射和带动作用，通过对口帮扶和构建医联体的方式，来实现医疗资源的纵向整合，促进优质医疗资源的下沉，带动基层医疗机构服务能力的提升，推动分级诊疗模式的实现。

（二）三级综合医院应通过组建医联体促进医疗资源共享

医联体建设是促进优质医疗资源纵向流动，提高医疗服务体系运行效率的有效途径。三级综合医院可以依据地域远近、经济水平、基础医院需求等建立不同形式的医联体：与北京市内不同城区的医疗机构之间，探索建立人、财、物一体化管理的紧密型医联体，与周边城市可以建立以托管为重点，长期派出管理和临床专家团队，挂牌分院的半紧密型医联体，与偏远地区建立以“互联网+医疗”为主要方式的松散型医联体，通过常态化线上转诊，联通双向转诊信息，共享疑难病诊断信息。此外，鼓励医院各学科联合北京区域外的基层医院组建专科联盟，畅通会诊、转诊通道，提升基层专科专病救治能力，共同推进医疗同质化发展[1]。

（三）三级综合医院应加强精细化管理应对支付改革

三级综合医院的医疗费用从高于全市医院的平均水平，到低于其近2%，表明费用的增长得到了较好的控制，医疗费用中药占比逐年下降，其中门诊药占比平均每年下降2.9个百分点，住院药占比平均每年下降1.4个百分点。表明三级综合医院在规范诊疗行为，控制费用不合理增长方面做出了长足的努力，但在医保支付改革中，三级综合医院应加强精细化管理，特别是对科室运营成本乃至单病种或DRGs成本的精准测算，提高医院的运行效率。

（四）借助“互联网+医疗”减轻医护人员的工作负荷

2014—2018年，北京市三级综合医院卫生技术人员在全市医院占比中减少了15.9个百分点，执业医师数在全市医院占比中减少了10.9%，随着医学领域的改革和发展，民营医院和一、二级医院获得了发展的机会，以及医学人才就业观念的逐步转变和择业选择的多元化，使得三级综合医院具有的传统优势不再领先，越来越多基层医院和其他性质医院也采用先进的医疗技术和诊疗设备，也能从人才市场获得高素质医学人才，因此选择到大医院发展的高素质人才较之以前减少[4]。还有一些优秀医生选择离开公立医院，或成立医生集团，或投身民营医院，或开办私人诊所，这些原因都导致三级综合医院人员的减少，在这种情况下，应该充分借助“互联网+医疗”，减轻医务人员工作负担，避免医务人员超负荷工作，减少医患纠纷。

参考文献：

[1] 张明，胡豫，张杰，等.三级综合医院构建优质高效运行机制探讨[J].中国医院管理，2019，039（006）：67-68.

[2] 王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4（1）：28-30.

[3] 谢丽娜.运用SWOT分析法探讨分级诊疗背景下三级医院的发展策略[J].现代医院管理，2019，17（01）：55-57.

[4] 冯光谓，冯泽永.转型时期城市综合医院的改革与发展思考[J]. 医学教育探索，2009（03）：104-106.

（作者单位：中日友好医院 北京 100029）

（通讯作者：刘英梅，经济师，中日友好医院财务处。）

（责编：若佳）