孙维庆 王志中

摘 要：目前我国老龄化进程加快，养老服务需求增大，医养结合机构服务有待提升。在了解太原市X医养结合机构现状及问题的基础上，分析了社会工作在医养结合机构的必要性和可行性，并提出社会工作介入的路径及建议。

关键词：医养结合 社会工作 养老 介入 可行性

中图分类号：F062.6

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）05-117-03

“十四五”时期，我国进入老龄化快速发展阶段，60岁以上老年人口将突破3亿占总人口的比重超过20%，2019年人均寿命到达77.3岁[1]。因此人口老龄化已变成当今社会各个国家都面临的一个社会问题。伴随老年人口的增多，老龄化问题已成为社会工作中一个极为迫切的问题。医养结合机构作为应对老龄化问题的一种有效的资源，不仅是一种养老模式的创新，还是解决老龄化社会的有效途径，更是健康中国背景下实现新时代卫生健康事业的必然选择。在这种趋势下国内也涌现出大量的医养结合机构。使得医师、护工、社工等形成一个跨领域专业合作团队。在医疗方面，医护人员发挥着巨大的优势;而社会工作者在养老等方面，发挥着专业优势。笔者希望经过一些浅显的研究，从而引起学术界和相关行业对医养结合机构引入社会工作服务的关注和思考，产生抛砖引玉的作用。

一、医养结合机构服务现状及问题

X医养结合机构建筑面积约4000平米，现有医务人员32名，中心布局合理、设施齐全、功能完备，设有全科诊室、中医康复理疗室、免疫接种室、健康教育室、康复病区。开设病床78张，有完备的化验检查、康复理疗仪器设备。该机构与市中医机构、山大一院、省荣军机构建立三方医联体协议，在医疗业务和技术保障方面形成有力支撑。这种上下联动的医疗服务模式使机构内老人实现了养老、慢病管理、住院治疗及重症转诊的一站式服务。医养结合服务效果显著，但笔者在长期调研过程中发现了X医养结合机构还存在一些不足：

（一）投资不足，社会力量参与程度低

中国的医养结合本质上是一个公益事业，利润低，建设成本和运营成本高，需要巨大的资金支持[2]。由于缺乏政府激励、配套措施不完善、社会筹资渠道狭窄等原因，许多机构都是自负盈亏，资金周转压力大，难以有效提供持续的医疗护理服务。在养老机构，资金的缺乏只能为机构内老人提供基础性的服务[3]。近年来，中国采取政府和社会资本合作模式，鼓励企业、个人等社会资本参与医疗护理一体化服务。然而，由于机构盈利性较差等原因，社会力量参与医疗护理一体化服务积极性不高，资金不足不利于医养结合机构发展[4]。

（二）缺乏社会工作人才服务

机构如今没有配备专业的社会工作者，机构相关工作人员工作量较大且只能从事一些简单的生活照顾，服务质量较差，忽视了机构老人的心理和精神的问题。当前我国医养结合人才培养体系尚未健全，医养结合服务专业型人才极度缺乏[5]。

（三）机构功能整合不足，医疗护理融合程度低

目前，机构管理中存在着职责界定不清、职能重叠或空白、解决医疗护理工作紧急情况灵活性不足等问题。医学与护理学科之间没有做到信息的共享，常常导致资源的浪费。

（四）缺乏对护理人员的培养

该机构并没有对护理人员有针对性的辅导，护理人员年龄较大，没有经过专业的培训，所提供的服务较为简单。据统计，目前我国各类养老机构的专业护士不足100万，其中培训并认证的不到10%[6]。机构内的老人情况各异，护理人员工作量极大，长期的压抑会造成诸多心理问题。

二、社会工作在医养结合服务中的必要性与可行性

社会工作诞生于18世纪90年代的英国，经过几百年的努力，社会工作现已成为帮助患者和家属解决因疾病发生过程中而引起的各种复杂问题的职业，也是一个国家现代健康卫生事业的标杆。帮助服务对象改善身体状况，促进疾病的预防、治疗和康复，从而提高其健康生活水平。

（一）社会工作在医养结合服务中的必要性

社会工作可以为老年人提供养老和医疗方面的服务。全国大多数高校设立社会工作专业，为医养结合服务提供中坚力量。社会工作者在校期间学习了医学基础知识，接受了大量的社会工作实务训练，熟练掌握了老年照护方向所要求的生理、心理、社会三方面的综合护理。始终秉持“助人自助”的专业理念。当前，我国正处于老龄化社会的上升期，绝大多数老人患有慢性疾病，对机构医养结合需求最大，急需要专业的团队进行服务。社会工作者有严格的执业考试，机构可聘用通过考试的社会工作者。李佳琦、陈秋红等学者认为社会工作介入养老势在必行[7]。新时代医学模式转变，社会工作给予老年人心理慰藉、舒缓情绪、人文关怀等服务，促使老年拥有更高质量的、尽可能为老人链接更多的资源，提高其社会参与程度。所以，社会工作入驻医养结合机构极其必要。

（二）社会工作在医养结合服务中的可行性

社会工作是中国特色社会福利体系的有机部分，社会工作与社会福利紧密连接，国家社会福利政策对社会工作的实践具有指导意义，同时社会工作的实践也是对政策的验证。

社会工作有价值伦理和专业实务能力。李涵等学者认为社会工作有相当专业性，提供服务的同时还能协调关系，助机构内成员良性互动[8]。对于个别老年人出现的问题可以选用个案工作方法，对于老年人的共有的问题可以使用小组工作方法，此外，可以使用社区工作方法来进一步推动社区发展，促使老人更好地适应社会生活。

三、社会工作在医养结合机构的介入路径

（一）社会工作在医养结合机构的伦理价值及角色定位

案主自决。在医养结合机构的服务中，社工以案主自決的原则为指导开展服务，首先在对案主进行需求评估时，社工会与案主一同认定老人的需求。其次，服务的目标、内容、形式及计划和安排都会征求老人同意后再为其开展服务。

保密原则。在医养结合机构的服务中，社会工作者会以《全国社会工作协会伦理守则》为指导来保护案主的隐私，除非隐私资料对此次社会工作的服务相当重要，社会工作者一般不会要求案主透漏其隐私。一旦获取其隐私信息，将严格按照保密协议执行。

个别化原则。在医养结合机构中的老人不仅有养老和医疗的共同需求，对于每个人来说，他们还有各自不同的需求。社会工作者会针对其需求提供个性化的服务。

服务提供者。社会工作者在医养结合中，评估不同老人的生理、心理需求，并做出个性化的服务，服务过程是呈螺旋式上升的，在整个过程要做适当的调整。

资源链接者。社工为医养结合机构老人链接民政部、卫建委等资源，将政策资源切切实实落实到老人身上。帮助服务对象链接其所需要的资源，改善当前的生活困境。提升服务对象与社会环境的联系，为其增权。

教育者。医养结合机构在养老服务行业还有很长的路要走，虽然发展形势呈上升趋势，但也存在很多问题，仍需要不断地完善。社会工作者通过开展一些知识讲座，宣教健康知识。通过对其专业性的指导，提升他们对老年人需求的了解，以便更好地提供帮助。

协调者。在医养结合机构的服务中，医务人员难以注意到每一位老人。这样可能会使老人滋生出不满情绪。社会工作者缓和医患关系。减少不必要的医疗纠纷，改善机构对老人的服务。

（二）个案工作的介入

个案工作是社会工作者秉持价值理念、运用科学的技术来为案主提供服务[9]。社会工作者同服务对象建立专业的关系后，评估其需求。协调资源为其提供个性化的服务。服务过程中常用的模式有心理社会治疗模式，其认为人在环境中，个人的问题是多种因素造成的。问题多来源于压力。强调人与人之间的沟通，个人有巨大潜能有待开发。理性情绪治疗模式则认为非理性的生活方式会造成个人出现非理性的信念。

在申请入住机构的时候，老年人面对这一改变多会表现出担心、排斥、矛盾、彷徨等一些消极情绪。有些老人内心很不情愿入住机构，但又不向其家人表达不满情绪。他们最终没有参与决定，自尊心也受到了傷害。在这个阶段，社会工作者应该向他们介绍机构的运行与管理模式及一些入住的要求和今后的生活安排等，在知情同意的情况下做出最终的决定。社会工作者带领他们参观整个机构，缓解老人及家属出现的不良情绪，评估老人的需求并了解其需要的服务。

在等候期间，多数家人会感觉对老人有些愧疚，没有把到老人照顾好，老人也会对未来充满了困惑，新的环境下不知该如何适应，慢慢对生活失去了信心。这个时候社会工作者要同老人和家属及时沟通，缓解他们的消极情绪，告知他们以后可以保持密切的联系。

在准备入住阶段，社会工作要同老人及家属准备一系列在机构生活的物品。社会工作者要给他们讲述在机构内的生活情境和相关规定，这样能让老人及其家属为准备入住机构更好地做出决定。老人刚到机构，需要对新的环境做出一个适应性的调整。老人此时需要机构内其他人的接纳，需要知道自己可以应用机构里的哪些资源，需要重新建立起支持网络。社会工作者要开展迎新活动，让刚进机构的老人感受到和回到家一样的温馨，同时回答他们提出来的问题，并为他们建立新的支持网络。社会工作者还要帮助那些无法适应机构生活的老人重新安置。

在老人入住一段时间后，老人又会产生新的问题和需求。机构内的生活很有规律，老人要遵守其规定的时间，没有自主权，他们的个性化需求得不到满足，常常会感到没有自尊。一些机构选择封闭管理或是远在郊区，这种情况也会使老人感觉与社会隔绝，内心开始出现孤独感。老人在机构和别的老人一起同住，会让有的老人感觉他们没有隐私。社会工作者要鼓励老人参与机构的政策制定与管理工作，针对个别老人的需求提供其个性化服务。同时将老人、家庭及社区紧紧地连接在一起，让老人不再感到与社会隔离。

在出院和入院后照顾阶段，有些老人经过一段时间机构生活后，能够再次回到社区居家养老，而有些老人则需要转介，因为现在的机构没法提供更多的照顾。在这两种情况下，老人的反应也会不同。前一种情况的老人可能会高兴，也可能会担心，他们害怕自己失去机构后便没有了以前拥有的支持。后面一种情况的老人感觉自己又向失能靠近了一步，内心极度的焦虑。社会工作者要帮助前面一种情况的老人安排社区居家养老服务并跟踪评估，链接社区资源来为服务对象提供更多的服务。对于后面一种情况，社会工作要帮助老人及家属挑选合适的机构，并协调机构之间的关系完成转介。

在死亡和临终阶段，老人身心都会受到很大的创伤。社会工作者要注意临终老人的恐惧、绝望等心理反应，了解临终老人是否还有治疗的愿意，按照老人的愿望提供最后的临终服务，使老人能够有尊严地离开人世间。

（三）小组工作的介入

小组活动是社会工作三大传统方法之一，通过带领老人参加机构内开展的各种小组活动，来扩大老年人的支持网络，以此来提升他们的生命质量。机构中有很多老人有着共同的需求，对于那些有孤独感的老人，社会工作者开展支持小组制定关于缓解老人孤独感的目标。怀旧小组通过小组成员分享工作与生活中的小成就，来增强组内老人的自我价值，唤起其对生活的希望。沟通小组则通过组员表达内心的情绪，起到舒缓心情的作用。文娱小组将爱好娱乐的老年人组织在一起，展示各自的才艺，充实他们在机构内乏味的生活。小组工作方法在医养结合机构的应用有助于激发小组动力，同时对社会工作者的专业技能要求更高。

（四）社区工作的介入

社区工作是社会工作常用的一种实务方法，组织老人参加一些集体行动，在解决老人问题的同时满足老人的需求。社区有中人力、物力、文化等资源，社会工作挖掘社区各种资源，如招募大学生、党员、单位员工成为志愿者，与机构老人建立一对一的帮扶关系，为机构老人提供更多的支持。社会工作者可以举办一些活动，推动社区邻里对机构老人的了解，加强邻里与机构老人的联系，提供互助性支持，从而减轻了正规性服务的烙印。社区和机构之间可以做资源共享，资源共享就是说社区和机构都有资源，但是资源并不相同，为了促进社区和机构的发展，社区和机构可以相互合作，来满足需求。例如机构和社区通过合作的方式开展一个“健康运动”的课程。社区可以出场地，机构可以提供专业的授课老师，制定全面的计划书，这就是机构和社区资源共享的过程。社区工作的开展可以让机构老人摆脱社会隔绝的状态，通过建立社区与机构老人之间的活动，加强双方的互动，提升社区老人与机构老人的凝聚力。从而为机构老人创造了新的非正式社会支持网络。

四、对策建议

（一）政府购买医养结合机构社会工作服务

政府购买医养结合机构社会工作服务，将原有的公共服务项目通过招标来选择更有资历、更有专业实力的社会工作团体来提供服务。服务费用，按照服务机构提供的服务质量和内容多寡进行支付。推动政府购买医养结合机构社会工作服务，不仅解决了机构社会工作服务的资金短缺问题、还加快了我国医养结合机构社会工作的发展速度、发挥了社会工作专业优势、解决了医养结合机构专业服务水平质量问题。

（二）加快医养结合机构社会工作岗位的设置

县级政府部门、乡镇政府部门要积极开发医养结合机构，设立工作岗位，原有相关部门、政府工作人员转型和引进专业医养结合机构社会工作人才相结合，是解决目前我国醫养结合机构社会工作就业岗位少、服务渠道窄的出路之一。医养结合机构社会工作者要积极参与基础政府部门、医养结合机构社会工作岗位开发工作，积极探索医养结合机构社会工作岗位、责任、义务、数量等条目的设计，为全面推动医养结合医疗社会工作岗位设置提供支持[10]。

孵化社会工作机构：一是积极争取政府购买社会工作专业服务，二是积极探索建立适合本地需要的社会工作服务机构。无论是从哪个层面的工作，均离不开政府部门在政策方面和财政方面的大力支持。当然，医养结合社会工作服务机构孵化工作是一个渐进的过程。在这个过程中，医养结合机构社会工作者要积极做好专业工作，扮演好政府和医养结合机构的桥梁角色。

（三）构建社工+医护多学科专业知识共享平台

医养结合机构是一个集医疗和养老的整体系统。其子系统必须与整体各系统密切配合，否则将会与整体失去联系，导致整个系统的衰败。临床医生、护理人员、管理人员、护工、老人、社会工作者都需要通过专业背景知识的相互融合，才能达到对机构老人准确清晰的健康评估、并制定适合的健康管理模式。给机构老人提供个性化的医养结合服务。这种多学科的知识共享可以通过辩论学习小组、科研项目小组、专业技能学习小组等形式实现。

（四）对机构内的护理工作者开展社会工作服务

机构内老人的情况各不相同，且都行动不便。护理人员面对种种情况，工作压力极其大。因此社会工作要与机构护理人员及时沟通，舒缓护理工作人员的不良情绪。只有护理人员保持好的工作状态，才能为老人提供更优质的服务。这样也减少了不必要的医疗纠纷，为机构营造了和谐的氛围。社会工作者通过对护理人员的培训，来提升其专业性。

（五）增强医养结合机构社会工作理论和实践研究

虽然社会工作强调实务为本，但医养结合机构社会工作作为本土社会工作发展的重要领域，必须重视理论和实务共同发展[11]。这就要求医养结合机构社会工作者要有基本的研究能力，多邀请社会工作专家参与医养结合机构社会工作实务案例研究。理论是骨架，实务是血液，任何一门专业的发展都离不开骨架和血液。缺了理论，实务将失去方向和前进的目标。理论要有实践的指导，才是有价值的知识。医养结合机构社会工作的发展需要理论和实践相互结合，相互促进。

参考文献：

[1] 唐振兴.积极应对人口老龄化上升为国家战略的深远意义[J].养生大世界，2021（01）：43-45.

[2] 梁海，裴光科.探研政府和社会资本合作（PPP）模式的实践与思考[[J].决策与信息，2020，（4）：80-84.

[3] 宋鹏蕾，李建霞.对医养结合型养老模式的探究[J].现代商业，2017（23）：171-172.

[4] 刘师嘉.我国医养结合医疗机构现状分析与对策研究[D].黑龙江：黑龙江中医药大学，2017：11-16.

[5] 程蕾.国内外养老需求评估实践现状比较及其启示[J].中国医药导报2019，16（15）：153-156.

[6] 龚俊杰.医养结合社区居家养老模式田.中国老年学杂志，2020，40（8）：1777-1781.

[7] 李佳琦，陈秋红.社会工作介入医养结合养老模式研究[J].西部皮革，2018，40（20）：30+36.

[8] 李涵.基于“医养结合”养老模式的专业化社会工作者队伍建设研究[J].发展研究，2016（7）：90-92.

[9] 许莉娅.个案工作[M].北京：高等教育出版社，2013：7-8.

[10] 田杨.社区“嵌入式”养老模式刍议[N].中国人口报，2016-12-12（3）.

[11] 张晓杰.嵌入式养老的社区营造与治理[N].学习时报，2017-07-14（5）.

（作者单位：山西医科大学人文社会科学学院 山西太原 030000）

[作者简介：孙维庆，山西医科大学人文社会科学学院硕士研究生，研究方向为医务社会工作方向;通讯作者：王志中，山西医科大学人文社会科学学院院长，教授。]

（责编：贾伟）