□ 彭炜 PENG Wei 尚智鑫 SHANG Zhi-xin 黄亚轩 HUANG Ya-xuan 王陶陶 WANG Tao-tao 邢沫 XING Mo

远程医疗作为新型医疗模式，对于解决医疗资源分布不均衡问题，扩大人民群众医疗服务可及性、节约医疗成本、提高医疗服务质量具有重要意义[1]。近年来，国家出台了一系列的政策，旨在推动并规范远程医疗的发展。2017年4月，国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》鼓励公立医院建设远程医疗协作网，向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率[2]。2018年4月，国务院办公厅《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出要从发展“互联网+”医疗服务等方面健全“互联网+医疗健康”服务体系[3]。2018年7月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局印发《远程医疗服务管理规范(试行)》[4]，进一步规范远程医疗服务。在国家政策的引领下，北京大学肿瘤医院(以下简称“肿瘤医院”)积极探索远程医疗协作网建设，旨在实现肿瘤优质医疗资源的规范有序下沉，进而解决肿瘤患者寻医问药之惑。肿瘤专科诊疗业务自身的特点为远程医疗工作提出了新的挑战。首先，相较于综合性医院，肿瘤专科医院资源分布不平衡，医院治疗水平差异大的现象更加明显，如何使患者在应对突发公共卫生事件情况下仍可获得优质医疗服务是需要首先解决的问题；其次恶性肿瘤是一种慢性病，其治疗是一个复杂渐进的过程，如何通过远程医疗提升肿瘤早期筛查的能力，如何对肿瘤患者进行院后随访及康复指导值得我们深思[5]；最后，肿瘤专科医院所使用的业务软件相对封闭，如何对临床流程实现远程指导也是一个挑战[6]。肿瘤医院通过搭建远程医疗协作网，在提供远程医疗服务的同时，重点强调通过赋能提升基层医务人员的肿瘤诊治水平，本文梳理分析肿瘤医院远程医疗协作网建设概况、实践举措及取得成效，探讨存在不足之处与发展策略，以期为其他医院远程医疗协作网建设提供借鉴。

肿瘤医院远程医疗协作网概况

1.构建历程。肿瘤医院是北京市第一批远程医疗中心，自2010年5月起开展远程医疗服务。医院始终以提高远程医疗服务质量为目标，不断拓宽远程医疗服务范围，优化升级信息化平台，建立并完善配套制度，规范服务流程，协作网建设架构如图1所示。在提供服务方面，医院以提供远程会诊服务为基础，逐步增加远程教学、远程转诊、远程联合e诊等服务项目，服务范围涵盖胃肠肿瘤、胸部肿瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、肝胆、妇科、乳腺肿瘤、影像、介入等多个专业，建立了形式与内容均较为丰富的远程医疗服务体系。

图1 肿瘤医院远程医疗协作网建设架构

在信息系统建设方面，医院以软件即服务(Softwareas-a-Service，SaaS)模式搭建“集成化、多中心、双角色、分层组”远程医疗信息平台，深入拓展会诊管理、诊断管理、转诊管理、教学管理、战略分析、诊室管理、用户管理等多个功能模块，在开展会诊、教学、转诊等远程医疗服务的同时，支持核心医院及合作医院对远程医疗协作网工作量进行多层数据统计及多元战略分析；在制度建设方面，医院建立远程医疗管理办法，制定远程医疗协作网项目管理工作指南规范，持续强化远程医疗协作网的系统、规范管理。

2.运行状况。经过多年的摸索与积累，目前肿瘤医院远程医疗协作网建设工作已经初具规模，截至2020年12月，合作单位已覆盖全国23个省市62家医疗机构。在面对重大突发公共卫生事件的巨大挑战时，协作网显现出其抗风险性强的特点与优势。2020年1月至6月，受突发公共卫生事件影响，医联体线下技术指导难以实施，与此同时肿瘤医院远程医疗协作网工作量与2019年同期相比仍然呈现稳定上升趋势。如表1所示，肿瘤医院开展远程会诊315例，比2019年同期增长20.23%；远程多学科诊疗 (Multi-Disciplinary Team，MDT)次数同比增长112.50%，数据显示线上远程协作活动得以不间断运行，有效缓解了突发公共卫生事件背景下肿瘤患者跨省就医的实际困难。

同期，肿瘤医院远程医疗协作网远程教学次数同比增长116.67%，培训人次同比增长141.71%；这反映了各级各类医院医务人员对于肿瘤诊疗指导和知识培训的迫切需求。针对这一现状，肿瘤医院借力“互联网+医疗健康”模式，开创“远程联合e诊”这一创新服务。该服务以远程联合门诊形式呈现，在为肿瘤患者提供优质医疗就医途径的同时为合作医院医生提供临床培训，切实落实分级诊疗政策。2020年6月18日，肿瘤医院与合作医院顺利开展首例远程联合e诊。截至2020年6月30日，已开展远程联合e诊9例。在为患者提供医疗服务的同时，提升基层医务人员的肿瘤诊治水平，赋能优质医疗资源向基层下沉，受到了各方欢迎。

表1 肿瘤医院远程医疗协作网工作情况

肿瘤医院远程医疗协作网在实践中的改进举措及取得成效

1.拓展远程医疗信息平台功能，实现与合作医院间的信息互联互通。2020年1月至6月间，肿瘤医院对远程医疗信息平台进行功能升级，包括优化远程MDT、远程联合e诊、远程疑难影像诊断、远程病理诊断、远程教学等服务模块；增加监督管理、费用管理、数据统计等管理模块；统一病历数据标准，实现远程医疗信息共享互通。医院管理者可以根据该平台提供的大数据，按需进行数据的汇总导出与统计分析，及时发现其中不足，不断进行改进[7]。同时，完成了远程医疗信息平台中针对医务人员的医疗健康信息化服务移动端[8]的开发，目前已开通远程会诊和远程教学模块。合作医院医务人员可以通过移动端进行资料上传或查看会诊病例信息、查看远程教学安排、下载课件、进修报名等操作，提高了信息平台使用的便捷度。

2.完成远程会诊作业流程再造，优化线上诊疗系统的整体服务效能。2020年1月至6月肿瘤医院开展远程会诊例数较2019年度同期相比增长20.23%，合作医院及当地患者对于远程会诊服务的需求凸显。为充分满足合作医院及患者的多样化需求，肿瘤医院将远程会诊流程按照作业流程重组理念进行改造，去繁从简，大到医生与科室的工作交接，小到病理、影像等资料的传输格式，以“基层医生-基层管理员-中心管理员”的角色层级，按照“收集资料-接收安排-实施会诊”的工作流程明确各阶段各角色所承担的责任与义务，完成远程会诊作业流程再造，进一步提高线上诊疗的服务效率。目前，普通远程会诊可以做到当日分诊、3日内会诊，使肿瘤患者可以在当地医院及时就近得到三级肿瘤专科医院专家的优质医疗服务，缓解了异地肿瘤患者来京就医的困难。同时，当地医生也在远程会诊过程中，通过与肿瘤医院专家在线共同探讨，不断提升自身对于肿瘤的早期鉴别及诊疗技能。

3.定制远程教学方案，多维度提升合作医院医务人员的肿瘤诊治水平。近年来随着肿瘤发病率的逐年攀升，肿瘤患者就医需求的不断扩大，除了肿瘤专科医院外，综合医院的医务人员对于肿瘤诊疗知识的学习需求也呈日益增长之势。为进一步提升各级各类合作医院医务人员的肿瘤诊疗技能，肿瘤医院搭建具有肿瘤专科特色的远程教学体系，开设了专业培训、健康科普、远程手术示教、远程教学查房等多个模块，涵盖临床、护理、科研、管理等诸多学科专业。为满足不同级别合作医院医务人员多样化的学习需求，肿瘤医院提供定制化的远程教学服务内容。同时，坚持以直播形式开展远程教学查房，在查房的同时辅以系统的临床知识教学与互动讨论，通过把合作医院提出的疑难病例作为“活教材”进行讨论，将更多的病例资料与诊疗思路通过远程教学的方式传递给更多的医务工作者，为基层医务人员提供指导意见与最新的医疗信息[9]。2020年1月至6月肿瘤医院坚持为合作医院免费开展远程教学培训，推出《院感标准预防》、《癌症早诊早治规范化培训》等系列课程，充分发挥专业资源优势，力争实现合作医院肿瘤防治工作的同质化和规范化。

4.推广远程多学科诊疗模式，实现患者肿瘤治疗的综合一体化。为避免因医院各学科相对孤立，内在联系不足，临床治疗单一，导致肿瘤患者综合治疗难以实施，综合治疗效果难以保证[10]，多学科诊疗模式应运而生。近年来随着恶性肿瘤发病率的不断上升，肿瘤治疗越来越需要多学科的参与和协作，多学科诊疗模式已成为肿瘤治疗发展的必然趋势。肿瘤医院依托院内消化系统肿瘤、呼吸系统肿瘤、淋巴瘤、黑色素瘤等13个多学科诊疗团队，以会诊和教学两种形式开展远程MDT工作。远程MDT会诊利用远程医疗信息平台，在会诊前自动汇集医学影像，会诊中展开患者全景视图，会诊意见实时导出打印，会诊后可以进行病例追溯和资料沉淀，形成远程MDT会诊报告集。远程MDT教学，以病例讨论形式展开，每期邀请肿瘤医院一个多学科诊疗团队参加，合作医院负责报送本院疑难病例，平均每期同时在线学习医院超过20家。通过远程多学科诊疗，向合作医院传输肿瘤综合防治理念，避免了患者在数家医院多个科室之间的往返奔波，缩短了从诊断到治疗过程中宝贵的生命时间。

5.开创“远程联合e诊”模式，实现合作医院肿瘤诊疗的同质化。为提高合作医院的诊疗水平，降低患者的流动性，肿瘤医院在传统远程医疗的基础上探索建立“远程联合e诊”模式。“远程联合e诊”主要面对合作医院的门诊患者，通过远程信息系统打破两地空间屏障，使合作医院医生和患者在当地就能与北京专家“面对面”交流。“远程联合e诊”的流程是由患者在当地医院预约挂号，就诊当日由1名肿瘤医院e诊专家在线上与一名当地医院的接诊医生共同为当地门诊患者看诊，当地医生结合e诊专家的建议为患者实施诊疗，诊疗过程如有问题可再次预约“远程联合e诊”。肿瘤医院通过创新性地开展“远程联合e诊”，提升了基层医疗资源的利用率，提高了合作医院医生的诊疗技能，减少了外地肿瘤患者来京就医的时间成本和经费支出。

远程医疗协作网推进分级诊疗存在的不足

肿瘤医院远程医疗协作网建设的实践表明，此种模式能够优化城市大医院优质医疗资源的服务效能，提高合作医院的医疗服务能力及医疗资源利用率，有利于推进分级诊疗制度的落实。然而，借助网络技术开展的远程医疗服务，不足之处仍难以避免。

1.远程医疗服务项目目录存在差异导致无法统一管理。当前全国各地远程医疗服务项目目录存在一定差异，导致国家难以进行统一的规范管理，并且可能导致不同地区患者享受的服务不同，降低患者就医的公平性，或是导致患者在接受医疗服务过程中存在医疗资源浪费等情况[11]。同时，由于医疗服务项目分类标准的不一致，且各地各单位医疗成本存在差异，导致远程医疗服务的收费缺少统一标准，管理费用稍显混乱，缺少统一的医保政策规制，利益分配缺少规范的政策指导，不利于医疗资源的统筹共享，也不利于合作医院的统一管理。

2.针对紧急情况的远程医疗服务技术应对措施亟待完善。由于远程技术的限制，虽然当前有少数医院使用远程医疗服务进行急诊并发展远程急救技术[12]，但大多数远程医疗服务仍局限于全科医疗、平诊、会诊等领域。远程医疗信息平台需要定期调试，且受到网络、设备、操作人员等多方面因素影响，如果想要投入日常使用或应用于急诊急救等紧急情况，仍需在技术层面进行进一步完善，并对医务人员开展系统化培训，保证相关人员能够熟练掌握远程医疗信息平台的操作方法。

3.针对远程医疗的系统的法律法规及监管体系阙如。目前，国家对于远程医疗涉及的医务人员执业资格、信息隐私保护、医疗安全、医疗责任、法律责任追究等一系列问题，仅存在原则性的规定，没有相应的系统的法律制度和监管体系进行监督管理，未来需要制定实施细化的法规、规章或文件[13]。

通过建设远程医疗协作网推进分级诊疗的发展策略

2020年8月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法(试行)》[14]，提出要加快推进医联体建设，助力构建分级诊疗制度。远程医疗协作网的建设，有效地帮助了跨地域、跨医疗机构的诊断、治疗、会诊、查房、手术指导等医疗服务的开展，让患者不再需要长途跋涉到北京等大城市求医，提高了患者就医的便捷性和获得感，更为落实分级诊疗发挥了重要作用。基于此，本研究结合前述远程医疗协作网推进分级诊疗中存在的不足，提出如下发展策略。

1.构建有序分级诊疗格局，明确远程医疗服务合理定价。公立医院可逐步固化以线上为主、线下为辅的医联体工作方式。以线上远程医疗为主，为合作医院提供联合门诊、会诊、诊断、教学等远程服务，以线下门诊、手术、教学查房、进修培训、科研合作作为线上工作的有益补充，推进“基层检查、上级诊断”，推动构建有序的分级诊疗格局[3]。同时，应当尽力保证医疗同质化，确保远程医疗协作网各合作医院的临床诊疗、护理技能等基本一致，没有明显的差异，患者在就诊时可以获得相同的医疗技术水平[15]。此外，远程医疗服务价格的制定受到远程医疗服务成本、财政补贴、供求关系、价格政策、费用支付方式等多种因素的影响[16]。应当综合考虑患者负担、专家劳动价值、运营商技术成本等多方面因素，对远程医疗服务进行统一合理定价，并考虑将其纳入基本医保报销范围[17]。多角度、多渠道对远程医疗服务的发展进行完善和保障，实现更多医院间的信息交流与技术合作，促进优质医疗资源的共建共享，推动分级诊疗制度的精准落地。

2.持续升级与更新迭代，促进远程医疗的应急救治功能。公立医院及卫生健康主管部门应研发针对不同级别医院特色的远程医疗信息平台，并对远程医疗信息平台与配套移动端进行持续升级更新与功能开发，促进远程医疗服务尽快应用于日常使用及急诊急救等领域，合理调配医疗资源、改善急危重症患者救治效果，加快实现医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，便捷开展远程医疗服务，做好信息的日常及应急管理工作，提升优质医疗资源的公平性与可及性，切实改善患者就医的便捷度与获得感。

3.制定远程医疗法律法规，完善双向转诊流程机制。从国家层面，应当针对远程医疗服务出台统一的建设标准及管理制度，进行服务项目的规范化建设和运营管理，增加医院间的医疗信息兼容性。应出台配套监管制度，明确监管底线，健全相关机构准入标准，推进网络诚信体系建设，建立医疗责任分担机制，同时，“互联网+医疗健康”服务产生的数据应当全程留痕，可查询、可追溯，满足行业监管需求[3]。此外，在以远程医疗协作网为形式的医联体内制定完善统一的双向转诊标准、转诊流程和考核机制，充分保障分级诊疗的顺利实施[18]。