□ 李昂 LI Ang

近年来医务人员，特别是公立医疗机构医务人员离职现象不断增加，已经成为不少卫生行政管理部门及医疗卫生机构管理者最为困扰的问题[1]。离职倾向，是指个体在一定时期内离开工作岗位的想法和意愿[2]。Mobley等认为离职倾向是工作不满意、离职念头、寻找其他工作倾向可能性的综合变现[3]。国内相关研究表明，组织、工作环境、心理因素、个人特征以及社会环境等相关因素均为导致人员离职的原因[1,4-5]。西格斯特(Johannes Siegrist)提出了“付出-回报失衡”模型(Effort-Reward imbalance Model，ERI)提示工作付出与工作回报失衡是工作压力的来源，进一步会导致工作人员负面感受、离职倾向增加，甚至对身心健康造成损害[6]。全国第六次卫生服务调查中将工作满意度、工作压力、离职倾向等指标纳入工作环境感受量表中，而针对北京地区付出回报失衡对医务人员工作环境感受影响的研究相对较少。本研究利用结构方程模型对北京地区医务人员工作付出回报失衡、工作满意度、工作压力、离职倾向等相互关系进行分析，探讨工作投入、工作环境感受各维度对离职倾向影响，为提高对医务人员管理水平提供科学依据。

资料与方法

1.资料来源。本文资料来源于全国第六次卫生服务调查北京地区医务人员调查数据库。北京地区医务人员调查对象为医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的医生和护士。采取分层整群抽样的方法抽取研究对象。北京市卫生健康委信息中心负责本次调查工作的实施。

2.调查内容

2.1 一般情况。包括性别、年龄、婚姻状况、最高学历、职称、工作年限、聘用情况、所在科室等。

2.2 付出-回报失衡(Effort-Reward Imbalance，ERI)量表。医务人员调查表中包含了简化后的ERI量表，包括付出-回报失衡量表外在付出(Extrinsic Effort)、内在付出(Intrinsic Effort)和工作回报3个维度16个条目。其中外在付出4个条目，衡量个人因应外在环境所付出的努力，内在付出5个条目，用于测量工作投入过度(Over-Commitment)；工作回报包含7个条目。所有条目按Likert氏4级计分法进行赋值，1到4分别对应完全不同意、不同意、同意和完全同意。计算付出-回报比指标衡量付出-回报失衡量情况。计算过程中每个条目予以相同的权重，计算公式为ERI=E/(R×C)，其中E为付出得分，R为回报得分，C是调整系数(分子的条目数与分母的条目数之比)，本研究中C=7/9。

2.3 工作感受量表。医务人员调查表中工作感受量表包含了4个工作压力、7个工作滿意度以及4个离职倾向问题(见表2)。上述问题均按Likert氏6级计分法进行赋值，1到6分别对应非常不符合、比较不符合、有点不符合、有点符合、比较符合、非常符合。

3.统计方法。利用Smart PLS3.0软件，采用偏最小平方法(Partial Least Squares，PLS)建构工作压力预测性模型[7]。使用验证性因子分析(Confirmatory Factor Analysis,CFA)分别提取工作压力、工作满意度以及离职倾向量表因子，构建预测性模型并评价其信度与效度。模型构建过程中对于反向问题均进行正向转换；对因子负荷系数小于0.50的项目予以舍弃，确保最终纳入分析项目(Items)因子负荷系数(Loading)大于0.6。将5000次bootstrap重复抽样法(Bootstrap Resampling Method)抽样结果作为参数估计和统计推断依据。计算结构方程模型中各因素之间的总效果与间接效果，判断变量之间中介效果。

结果

1.研究样本的人口学特征。纳入本次分析的共有4156例研究样本，其中男性为2946例(70.9%)，女性1210例(29.1)；平均年龄为38.23±11.94岁；拥有大学本科及以上学位者占80.4%；中级和师(初)级职称者分别占40.1%和28.3%。

2.意愿因子分析。基于医务人员调查表中工作感受量表包含了4个工作压力、11个工作滿意度以及4个离职倾向问题，使用验证性因子分析方法构建预测模型的各个构面，在此基础上构建离职意愿预测模型。工作满意度问题“GZGS13我对单位的同事是满意的”的因子负荷系数小于0.50，因此予以舍弃。

3.路径系数分析。运用PLS算法产生路径系数值(Path Coefficient，β)，使用bootstrap重复抽样法(Bootstrap Resampling Method)进行5000次抽样，对模型参数、可信区间以及显著性进行检验。

从表3可以看出，对于离职意愿，付出回报失衡、工作压力均具有正向作用，而工作满意度具有负向作用。根据bootstrap重复抽样结果，付出回报失衡的系数绝对值显著低于工作压力和工作满意度。工作压力与付出回报失衡存在正相关，而工作满意度与付出回报失衡存在负相关，工作压力和工作满意度分别承担了付出回报失衡与离职意愿之间的中介作用。

4.总体效应和中介效应。对于离职意愿，付出回报失衡的总效应为0.509(95%CI：0.484，0.532)；工作压力的总效应为0.257(95%CI：0.225，0.290)；工作满意度的总效应为 -0.437(95%CI：-0.470,-0.404)。

从表3、4可以看出，工作压力和工作满意度发挥了付出回报失衡与离职意愿之间的中介效应，并具有显著意义。付出回报失衡->离职意愿总效应0.508，总间接效应为0.421；其直接效应显著小于间接效应。付出回报失衡->离职意愿之间的间接效应包括付出回报失衡->工作压力->离职意愿(0.153)、付出回报失衡->工作满意度 ->离职意愿(0.279)以及付出回报失衡->工作压力->工作满意度->离职意愿(-0.011)等。

表1 各构面的量表问题及对应的因子系数

表2 离职意愿预测模型路径系数及可信区间

讨论

本文利用全国第六次卫生服务调查北京地区医务人员调查资料，基于付出-回报失衡理论，使用结构方程模型对北京市医务人员的付出回报失衡与工作满意度、工作压力和离职意愿等环境感受因子相互关系进行分析。研究发现，北京地区医务人员的离职意愿的42.4%可由付出回报失衡、工作压力和工作满意度等工作环境感受结构因子进行解释。付出回报失衡对离职意愿的影响主要通过工作压力和工作满意度两个中介因子发挥作用，而其直接影响相对较小。根据社会交换理论(Social Exchange Theory)，西格瑞斯特(Johannes Siegrist)认为，人们工作目的是为了换取回报，如物质金钱(如薪资福利)、心理(如自尊、自我价值感、社会支持)及社会(如声望、权力、社会地位控制)等[6]。在有自由选择条件下，理性的职业选择与自我调控机制使得工作付出与所得回报趋于平衡。因此，本研究结果ERI模型的基础理论具有一致性。

表3 离职意愿预测模型总效应

表4 通过中介的间接效应

图1 离职意愿预测模型的各个构面相互关系与路径系数

本研究发现付出回报失衡直接会造成工作压力的增加。工作负荷增加是近年来各个医疗卫生机构普遍现象，梁彤彤等研究结果显示卫生人员中高度工作投入占82.61%[8]，而杨坚等研究也提示综合性医院医护人员工作投入与任务绩效处于较高水平[9]。台湾相关学者在1992年研究结果显示护理人员每天工作时数平均为7.5小时，2008年增加到9.5小时，说明医护人员工作负荷增加是较为普遍的社会现象[10]。而工作负荷和工作压力的增加会导致离职倾向的增加[11]。张旦琪等调查发现，医务人员跳槽的原因中工作压力大占32.56%，工作环境差占36.11%，工作缺乏挑战占25.58%，其他占5.75%[12]。根据ERI模型的基础理论，当付出超过回报，个体心理上感到不公平、不合理，就会出现所谓的失衡的状况，身心会感受到工作压力[3,6]。

本研究揭示付出回报失衡与医务人员的满意度呈现负向关系，而且相对于工作压力等，工作满意度对医务人员离职倾向影响程度更大，与相关研究结果类似[13–15]。造成这些连锁反应的因素相对复杂，李丹等认为医院方面作用占主导地位，如医院管理水平不高，管理制度过于刻板，医院管理者过于强调奉献，忽视医务人员在情感上的需求，会导致医务人员在物质和精神两方面都不能得到很好的满足。相关研究表明薪酬待遇制度分配不平衡，特别是付出多而收入少的情况普遍存在，严重影响医务人员满意度，成为离职非常重要的因素[16]。巩桂红研究结果表明医务人员离职主要与收入相关，与高收入行业相比，当前医务人员的收入水平尚处于中低水平[17]。国外学者指出对于薪资不满意程度越高，其离职率就越高[18]。另外个人发展和晋升空间有限，特别是基层医务人员普遍存在的工资低、任务繁重和晋升难问题，也会迫使员工离开岗位寻找新的机会。最典型的现象是近年来我国国内民营医院以及中外合营医院通过其充沛资金优势、灵活的管理制度，以及高薪聘用政策吸引了一大批中、高级职称的医务人员加入，给公立医院造成了前所未有的冲击[19]。说明了针对性提高医务人员的待遇减少医务人员离职，保持人才优势已经迫在眉睫。

本研究很好地验证了付出回报失衡、工作满意度、工作压力等环境感受因子对医务人员离职意愿预测作用。尽管付出回报失衡对离职意愿造成较大影响，但主要通过工作压力和工作满意度中介因子发挥作用。造成这个现象的根本原因可能付出回报失衡反应出个体层面的感受，而工作满意度、工作压力主要针对外在环境有关。因此，在制定减少人才离职应对措施，应优先考虑改善外部的工作环境，如在社会层面，营造良好的医疗执业环境，提高医务人员的社会地位和发展空间；在政策层面，应根据服务需求变化，对医务人员的人力资源发展进行科学合理规划，减少医务人员的工作压力。在机构层面，营造“以人为本”人文环境。鉴于环境感受因子对离职意愿影响很大程度归因于付出回报失衡，因此最终应需要解决付出回报失衡这一根本原因，在整体提高福利待遇同时，健全科学的绩效评估机制，建立公平的利益分配制度，最终达到稳定专业技术人员队伍，减少医务人员离职情况。