陈思思，张景明，孙舰洲，张招萍，潘志芳

（舟山市第二人民医院 精神康复科，浙江 舟山 316000）

精神分裂症（schizophrenia，SP）是一组病因尚未完全阐明的精神疾病， 以精神活动与环境不协调为特征，主要表现为知觉、思维、情感、行为等方面的障碍[1]。 精神分裂症患者阴性症状表现为懒散、孤僻、兴趣减退或缺乏、社交减少及生活技能降低，情感淡漠、思维贫乏及注意障碍等[2]。 表达性写作也称为书写表达或书写表露，是在一定时间内，按一定指导语表达个人内心最深处情感和想法的写作， 强调以写作的方式将情感语言化，进而促进情绪的调节或社会分享[3]。 为探讨表达性写作治疗对精神分裂症患者阴性症状的康复作用， 我院对42 例精神分裂症患者进行了表达性写作治疗，取得较好的效果，报道如下。

1 对象

选取2019 年9 月—2020 年6 月在本院住院的精神分裂症患者。 纳入标准：（1）符合国际精神障碍诊断标准与分类方案ICD-10 （International Classification of Diseases-10） 中的精神分裂症诊断标准；（2）接触合作者；（3）年龄≤65 周岁；（4）住院治疗8周以上， 保证至少有6 周参与表达性写作时间；（5）有一定的视觉和听觉分辨力，无理解障碍，小学文化程度以上，能进行书写；（6）阳性和阴性症状量表总分≤80 分[4]。 排除标准：（1）伴有明显躯体疾病及脑器质性疾病；（2）乙醇和药物依赖；（3）语言交流（听力）障碍者；（4）智力障碍或其他无法配合。

符合上述标准患者90 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各45 例。其中观察组有3 例因中途拒绝继续参与而脱落，最后观察组共42 例，对照组共45 例。对照组男性23 例，女性22 例；年龄22～62（39.04±10.02）岁；文化程度小学12 例，初中25例，高中7 例，大学1 例；未婚10 例，已婚、离异或丧偶35 例；总病程3～22（10.28±5.52）年；治疗前阳性和阴性症状量表总分（72.31±4.28）分[4]。 观察组男性20 例，女性22 例，年龄20～60（39.28±9.29）岁；文化程度小学11 例，初中21 例，高中8 例，大学2 例；未婚12 例，已婚、离异或丧偶30 例；总病程1～23（10.59±6.13）年；阳性和阴性症状量表总分（72.04±4.54）分。 2 组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、 病程及阳性和阴性症状量表总分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 干预方法

2.1.1 对照组 2 组患者均接受系统抗精神病药物治疗、精神科常规护理、精神康复治疗、团体心理治疗，精神科常规护理包括：用药护理，生活护理，一般工娱治疗（阅读书报、做操、打麻将、做手工、看电视等），健康讲座（症状识别、服药基本知识等）等；精神康复治疗包括：娱乐治疗，音乐治疗（持谱唱、怀旧歌曲猜猜猜等），生活技能训练（穿衣、叠被、餐具清理、打扫卫生等），社交技能训练（基本人际交往、自我能力展示、社会交往等）等；团体心理治疗包括：舞动团体治疗、绘画团体治疗等。

2.1.2 观察组 在对照组方法的基础上， 应用表达性写作进行心理干预，治疗持续6 周结束，具体包括7 方面。

2.1.2.1 人员 干预组成员由2 名二级心理咨询师、1 名精神科医生、1 名心理治疗师、1 名心理测量师组成。 表达性书写小组设患者8～10 例/组，每周2次，每次45 min，持续6 周，共12 次。

2.1.2.2 书写要求 规则：书写时无需考虑字体、标点符号，不用担心拼写、语法或句子结构，为利于思考尽量不随意停止书写，唯一的规则是：一旦开始书写连续写10 min。 主题：向患者发放笔和预先设计好的A4 纸，纸上附有书写主题和提示语内容（见表1），每个成员表达对主题的理解、想法，并指导患者按照提示语内容写下感受。 书写时间：每次连续书写10 min，地点是安静无打扰的空间，剩余1 min 治疗师语言提示，一直写到计时器提示时间到，停止书写，治疗师在成员书写过程中观察并记录书写时的速度、情绪状态等。

表1 表达性写作主题安排

2.1.2.3 书写后互动交流与反馈 患者根据自愿原则选择在团体中朗读分享，成员怀着尊重态度聆听，分享结束给予掌声鼓励， 治疗师不提建议、 不做结论、不给评判或者讲道理，通过提问邀请其他成员对分享内容进行反馈：“哪些对自己有吸引力？”、“自己听懂了多少内容？ ”、“让自己联想到什么？ ”等，让分享者感受到被倾听、被理解，促进成员之间的连接，在快乐的氛围中提高自尊心， 促使患者愿意主动与他人交流。总结反馈：治疗师对治疗过程中观察到的“成员分享先后顺序”、“书写速度快慢”、“书写内容量”等情况进行反馈，引导团体成员进一步思考及表达对治疗看法。

2.2 评定工具与方法 对2 组患者分别于入组、治疗结束时，由专职心理测验工作人员进行测评。

2.2.1 阳性与阴性症状量表 （Positive Andnegative Syndrome Scale, PANSS） 用于评定精神分裂症症状严重程度， 由简明精神病量表和精神病理评定量表合并改编而成，由阳性量表7 项、阴性量表7 项和一般精神病理量表16 项，共30 项，及3 个补充项目评定攻击危险性， 所有条目被归纳为反应缺乏（4项）、思维障碍（4 项）、激活性（3 项）、偏执（3 项）、抑郁（4 项）、攻击性（6 项）共6 组症状。 按精神病理水平递增的7 级评分：1 表示无,2 表示很轻，3 表示轻度，4 表示中度，5 表示偏重，6 表示重度，7 表示极重度。阳性量表分范围7～49 分，阴性量表分范围7～49分， 一般精神病理量表分范围16～112 分，3 个补充项目一般不计入总分（粗分）；总分范围30～210 分。分值越高表示症状越重[5]。

2.2.2 汉密顿抑郁量表 （Hamilton Depression Scal,HAMD） 采用24 项版本，评定患者的抑郁症状，包括体质量、日夜变化、睡眠障碍、焦虑/躯体化、认知障碍、阻滞、绝望感共7 类因子。 多数项目采用5 级评分法，0～4 分表示无～极重度。 少数项目采用3 级评分法，0～2 分表示无～重度。 总分能较好地反映病情严重程度的指标，即病情越轻，总分越低，病情愈重，总分越高[5]。

2.3 统计学分析 采用SPSS 25.0 进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示；组间比较采用两个独立样本t 检验。 以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者阳性与阴性症状量表评分比较 入组时，2 组患者的6 组症状、阳性量表分、阴性量表分，一般精神病理量表分、 总分， 分值比较无统计学意义；治疗结束时，观察组6 组症状分、3 个分量表分、总分分值均低于对照组，阴性症状明显改善，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组精神分裂症患者阳性与阴性症状量表分量表分及总分比较（±S，分）

表2 2 组精神分裂症患者阳性与阴性症状量表分量表分及总分比较（±S，分）

项目治疗前观察组对照组tP治疗后观察组对照组tP n 42 45 42 45反应缺乏思维障碍激活性偏执抑郁攻击性阳性量表阴性量表一般精神病理量表总分14.02±3.94 13.80±4.08 0.260 0.796 7.47±2.09 7.35±1.97 0.276 0.783 3.97±1.25 4.02±1.28 0.168 0.867 4.90±1.99 5.06±2.16 0.361 0.719 6.90±3.51 6.55±3.59 0.458 0.648 8.52±2.63 8.53±2.75 0.016 0.987 11.88±3.26 11.86±3.59 0.019 0.985 23.14±5.13 23.82±5.88 0.572 0.569 36.78±3.46 36.40±3.47 0.518 0.606 72.04±4.54 72.31±4.28 0.278 0.781 4.78±1.68 6.71±2.75 3.899＜0.001 4.30±0.68 5.20±1.51 3.491＜0.001 3.88±1.25 4.75±1.89 2.518 0.014 3.16±0.53 4.80±1.70 5.952＜0.001 7.47±2.10 9.28±3.70 2.775 0.007 8.14±2.20 10.48±3.59 3.642＜0.001 7.64±1.18 10.48±2.87 5.961＜0.001 9.19±3.10 12.48±4.36 4.039＜0.001 25.26±3.46 31.93±3.98 8.307＜0.001 42.09±5.01 54.91±5.31 11.556＜0.001

3.2 2 组患者汉密顿抑郁量表评分比较 入组时，2组患者抑郁各因子评分及总分比较， 差异无统计学意义；治疗结束时，观察组抑郁各因子分及总分低于对照组，抑郁情绪明显改善，2 组差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组精神分裂症患者汉密顿抑郁量表因子分及总分比较（±S，分）

表3 2 组精神分裂症患者汉密顿抑郁量表因子分及总分比较（±S，分）

项目治疗前观察组对照组tP治疗后观察组对照组tP n 42 45 42 45体质量0.35±0.48 0.40±0.49 0.407 0.685 0.00±0.00 0.13±0.34 2.513 0.014日夜变化0.19±0.39 0.20±0.40 0.111 0.474 0.02±0.15 0.15±0.36 2.157 0.034睡眠障碍2.11±1.36 2.17±1.35 0.201 0.841 0.78±1.13 1.46±1.39 2.488 0.015焦虑/躯体化4.09±2.00 4.04±1.93 0.120 0.905 2.61±1.10 3.44±1.39 3.052 0.003认知障碍2.40±2.11 2.42±1.98 0.040 0.968 0.69±0.86 1.31±1.36 2.513 0.014迟缓3.38±2.24 3.37±2.05 0.007 0.995 1.26±1.21 2.08±1.63 2.665 0.009绝望感1.52±1.48 1.44±1.37 0.259 0.796 0.35±0.48 0.93±1.05 3.239 0.002总分13.83±8.31 14.06±7.36 0.139 0.890 5.78±1.52 9.77±3.87 6.236＜0.001

4 讨论

4.1 表达性写作对改善精神分裂症患者精神病性症状的作用 精神分裂症的发生是多重机制作用的结果，目前现有治疗方法对控制阳性症状可以获得比较理想的效果， 尚缺乏治疗阴性症状有肯定疗效的药物[5]，阴性症状是慢性分裂症患者核心症状之一，主要表现活动缺乏主动性和社会性，如退缩、情感平淡和言语贫乏等。本研究结果显示，表达性书写疗程结束后，观察组阳性与阴性症状量表总分（42.09±5.01）分，低于对照组阳性与阴性症状量表总分（54.91±5.31）分， 观察组阳性与阴性症状量表各评分明显低于对照组（P＜0.05），与田琴[6]研究结果一致，提示表达性书写对改善精神分裂症患者阴性症状疗效肯定，能改变患者消极应对方式， 学会用积极的思维方式去思考、分析问题，由被动安排自己转变为主动应对，促进积极参与社会活动。究其原因：书写过程促进患者不断思考与回忆，锻炼了思维及动手能力，提升患者发现自身解决问题的能力， 从而增强面对生活的信心。因精神病患者长期受到社会歧视、封闭式管理等原因，处于低自尊状态，缺乏语言表达自信，担心自己直接在团体治疗中表达自己想法会出错， 本研究将表达性写作分成思考书写和朗读分享二部分，10 min 的写作提供了容纳想法时间和空间，让患者有足够时间去思考整理内心最深处的想法和体验，启发思维，把原先模糊不清的思考，转化成可以理解和表达的文字，让患者好好整理思绪，降低了直接表达的压力， 朗读后治疗师带领成员对分享内容进行反馈，通过提问“你们听到了什么？”“他（她）想表达的是什么？”等，来自团体成员的反馈，让分享者感受到自己心声被倾听、被理解，从而进一步促进分享表达。

4.2 表达性写作对改善精神分裂症患者抑郁情绪的作用 精神分裂症患者因长期住院治疗， 与家属团聚时间受到限制，内心渴望接触外界社会，故容易产生抑郁焦虑等消极情绪， 这些不良因素不但降低了患者的生活质量，甚至会增加医院自缢、自伤等医疗风险[7]。 患者对来自外界异样眼光容易产生自卑、抑郁等不良情绪，甚至产生轻生念头，抑郁情绪不仅会影响康复疗效,也会降低患者生活质量。 本研究结果显示，表达性书写疗程结束后，观察组抑郁总分低于对照组抑郁总分（P＜0.05），与徐华等[8]研究结果一致, 说明表达性书写可以帮助患者识别自身情绪模式，增强心理应激能力，释放内心压抑的情感，改善患者抑郁情绪。分裂症患者思维能力下降，一下子用言语说有困难，情感无法表达，而表达性书写创造一个自由安全接纳保护的书写团体空间，降低患者防御，可以将情感情绪感受文字化，让情绪自由流淌，帮助患者发泄情绪，解除情感抑制，从而起到释放不良情绪、改善抑郁的作用。 本研究第6 次、第7次的书写主题“我的新生活”、“看到进步”，患者通过梳理自己思绪，重新规划人生，思考住院的进步，寻找心理成长资源，憧憬未来，重燃生活的希望，从而更好迎接出院后的生活。 采用先书写后团体分享的形式，鼓励患者在团体中朗读自己作品，将自己的原创文字通过声音展示，形象呈现自己的思维、思考和情绪，促进了患者情绪情感抒发。 精神障碍患者在疾病、经济状况、社会支持系统同质性较高，实施团体治疗效率较高[9]，采用团体书写的形式帮助患者获得团体力量支持，让情绪能量在团体中流动，负性情绪消散，正性情绪提升。