叶大才

摘要：微创技术作为新型外科技术，主要目的是为了降低损伤或者侵袭，从而获得最佳疗效。目前我国微创技术以腹腔镜较为常见，其疗效与开腹手术相当，但可明显减少患者术后并发症的发生率，为预后提供保障。近几年，临床治疗早期胃癌、癌前病变的方式为内镜下黏膜切除术以及黏膜下剥除术等，但针对进展期胃癌患者，未来治疗方向应以腹腔镜胃癌根治术为主。随着医疗技术的不断进步发展，临床关于淋巴结清扫的流程不断优化，完全腹腔镜远端胃癌根治β形毕II式吻合技术被提出，具备安全有效、并发症少、恢复快等优势。另外微创技术在结直肠手术中具有重要意义，能够有效保护患者盆腔血管、自主神经丛等，并有效清除淋巴结，促进超低位保肛手术的顺利实施。因此本文展开综述，分析腹腔镜微创手术运用于胃肠肿瘤中的价值。

关键词：胃肠肿瘤;腹腔镜;微创技术;外科技术

【中图分类号】R735.2  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-379-02

胃腸肿瘤作为我国多见的疾病，其中胃肠道包含大肠、小肠以及胃部，患者早期通常无明显症状，随着疾病不断加重，患者可能出现上腹隐痛、饱胀、反酸、恶心呕吐以及嗳气等，严重者还可引发消化道梗阻或者出血现象，直接危及患者生命安全[1-2]。近些年，随着医疗技术的不断进步发展，既往开腹手术已经无法满足临床，微创技术被广泛应用于临床，其目的以最小侵袭或者损伤为主，并对主要脏器功能进行保护，降低患者痛苦，为预后提供保障[3-5]。其中腹腔镜作为微创技术的代表，具备创伤小、出血少、切口小、恢复快等优势，在各类良性疾病的手术中推广使用[6-8]。因此本文展开综述，为患者更好的恢复健康提供有利的参考依据。

1 腹腔镜治疗胃肠肿瘤

最早在1991年国外学者开展了腹腔镜胃大部切除术，由此微创技术被运用在各类型胃癌手术中，虽然取得过一定的应用价值，但临床更为关心其腹腔镜治疗后胃癌能否满足D>N的淋巴结清扫，同时是否可获得足够的切缘。随后临床手术器械以及临床医生的操作能力明显升高，使腹腔镜的手术适应症不断扩增。胃癌手术中，由于胃部具备血供丰富、吻合复杂、解剖层次较多等特征，对手术技术的要求较高，从而导致腹腔镜在我国胃肠肿瘤中的发展较为缓慢，随后经过不断深入研究，临床针对不同时期患者制定出不同手术方案，例如（1）早期胃癌：其中包含腹腔镜胃远端切除术、腹腔镜锲形切除术、胃腔黏膜切除术，其中腹腔镜锲形切除术、胃腔黏膜切除术在病灶仅侵犯黏膜层，并未发生淋巴结转移的早期胃癌上取得了较高的应用价值。近几年临床不断开展了多例腹腔镜锲形切除术、胃腔黏膜切除术，结果均发现患者的短期效果显著，并未发现严重并发症，也无中转开腹手术，因此早期胃癌利用腹腔镜治疗的效果以及安全性已受到广泛认可。（2）进展期与晚期胃癌：腹腔镜在进展期胃癌中的治疗受到一定限制，难以达到D2淋巴结清扫的要求，临床针对无法接受根治切除的患者而言，均可实施腹腔镜姑息性切除以及旁路手术方式，以此达到缓解临床症状、控制病情、改善生存质量的目的。而晚期患者的机体状况较差，且生存周期较为短暂，难以通过最小程度的创伤改善晚期患者的胃肠道梗阻以及生存质量，由此临床建议使用腹腔镜下胃肠吻合术，与传统开腹手术的疗效相似，但术后胃排空延迟、肺不张、切口感染以及梗阻等并发症的发生率均低于开腹手术。另外在腹腔镜治疗进展期胃癌时，在淋巴结清扫、远期生存率及安全性上与常规手术相比无显著差异[9-10]。研究指出，彻底清扫淋巴结成为胃癌根治的基础要求，在防止复发以及提高生存率上具有重要意义。近些年随着医学技术的快速发展，纳米碳被发现并运用在消化道恶性肿瘤中，其对淋巴结具备较强的亲和力，可促进淋巴结长时间染色，其淋巴导向可针对性实施手术，并提升淋巴结清扫数量。除此之外纳米碳能够吸附化疗药物，成为淋巴化疗方式之一。临床经研究发现，针对进展期胃癌患者，分别给予纳米碳淋巴结清扫以及常规清扫，结果显示纳米碳组清扫数量更高，且两组手术时长并无显著差异，进而证实纳米碳淋巴结清扫的价值。其中腹腔镜胃癌D2根治术成为进展期胃癌治疗中常见手术方式，并取得了较高的应用价值，但术后消化道重建方式成为难题[11]。针对远端胃癌根治术的消化道重建方式较多，例如三角吻合、胃空肠Roux-en-Y吻合、Billroth I、II式吻合术等，其中（1）三角吻合：是指完全在腹腔镜下使用线切割闭合器实施残胃与十二指肠后壁的功能性端端吻合方式，吻合期间其吻合口的缝钉线呈现V型，并利用腹腔镜直线切割闭合器开口，吻合口内部缝钉线呈三角形，由此使吻合后残存大管腔为患者术后进食提供充分前提，同时避免倾倒综合征的产生。 （2）胃空肠Roux-en-Y吻合：能够避免胰液或者胆汁反流，且操作较为简便，通过小切口即可实施病灶切除与消化道重建操作，值得注意的是少数患者可能产生胃动力障碍或者Roux综合征[12-14]。（3）Billroth I式吻合：可防止胰液或者胆汁进入残胃，同时降低残胃癌、残胃炎的发生率，但胃酸可对吻合口进行侵蚀，从而提升吻合口出血或者瘘的发生率。（4）Billroth II式吻合：能够防止手术后吻合口溃疡的发生率，但术后容易出现胃肠道功能紊乱[15-17]。另外针对腹腔镜胃癌根治术全胃切除术中消化道重建的方式除了Roux-en-Y吻合之外，还有储袋式Roux-en-Y吻合，主要是在患者食管以及远端空肠端侧或者端端吻合，并将空肠盲袢制备成储袋，且储袋的样式较多，包含双腔形、环形、8字形等，能够有效扩增患者空肠的容量，并模拟胃部，延迟食物排空时长[18-19]。陈煜等学者展开实验[20]，选择胃癌患者作为观察对象，分别给予传统开腹以及腹腔镜胃癌D2根治术，结果显示腹腔镜组术后3年生存率92.16%、5年存活率84.31%，与开腹组82.35%、74.51%相比无显著差异，进而说明腹腔镜手术在胃癌治疗中的可行性以及安全性，值得推广。

目前，腹腔镜结直肠癌手术已在全世界范围内推广使用，成为腹腔镜消化系统中较为成熟的手术方式。曾经欧美国家对传统开腹以及腹腔镜手术进行对比，结果显示两组中I、II期患者的生存率无显著差异，但腹腔镜组在III期患者的生存率上明显优于开腹组，且具备创伤小、并发症少、恢复快等优势。并在随访中发现，两组患者的复发率并不显著差异。随后临床又对不同手术患者的淋巴结清扫数量进行比较，发现腹腔镜结直肠癌手术中淋巴结清扫数量明显多于开腹组，且平均远端切缘距离病灶的距离约4.5cm左右，与临床肿瘤根治的原则相符。但我国关于腹腔镜结直肠手术的发展较为缓慢，近几年才获得较大进展。经过研究分析发现，腹腔镜结直肠癌手术期间通过腹腔镜的放大功效，可清楚展现出患者细小血管以及神经的解剖结构，有助于保护其盆腔自主神经丛，有效减少手术时长，保证手术视野，帮助临床医生准确分辨系膜与筋膜间隙的解剖层次，为彻底清除淋巴结提供前提保障[21-23]。

目前临床针对左半与右半结直肠癌的分界点尚无统一定论，通常以距离脾脏的远近进行区分，其中病灶处于脾脏近端即为右半结直肠癌，在远端则是左半结直肠癌。临床通常选择右半、左半直肠癌根治术进行治疗，前者手术中通常需要切断肠系膜上静脉的裸化与结肠系膜血管，并游离整个结肠系膜，切开结肠外侧腹膜以及韧带，清除肿瘤并重新创建消化道;后者可从中间入路，在肠系膜下动脉初始位置的右侧打开结肠系膜，并在根部处理左结肠动脉，随后从Toldts间隙向上扩展间隙，并在胰腺下端位置打开横结肠系膜前叶，进入小网膜囊，持续向左游离脾曲结肠，其优势在于完全符合肿瘤根治的原则，可清楚辨认胰体尾下缘，避免造成损伤。虽然腹腔镜结直肠癌手术被广泛运用在临床，但在预防术后吻合口瘘方面较为欠缺，由于结肠血供较差，肠壁薄弱，边缘动脉分支属于末梢血管，成为术后吻合口瘘出现的重要因素。因此若能够给予预防性造瘘进行干预，可有效降低结直肠内压力，促进吻合口愈合，防止感染。若出现吻合口瘘后，通过造瘘口能够转移肠内容物，并促进肠道能力改变，为患者早期实施肠内营养提供保障，增强患者机体免疫能力，改善胃肠功能。另有研究显示[24]，术中联合超声刀，沿着解剖平面以及筋膜间隙实施手术，可最大程度减少出血，甚至实现无血手术，降低对患者肠道的影响，促进术后胃肠能力快速恢复，加上切口较小，患者术后疼痛轻，可尽早下床活动，促进病情早日康复，缩短住院时长的同时，降低患者家庭经济的负担。但超低位直肠癌的暴露难度较高，且对仪器设备、临床医生的要求较高，从而限制腹腔镜直肠癌手术的推广使用，且有数据显示，患者中转开腹手术的发生率达到35%左右[25-27]。

2 单孔腹腔镜手术治疗胃肠肿瘤

随着腹腔镜技术的不断更新，单孔腹腔镜被提出，主要是在常规多孔腹腔镜基础上进行改良，进一步提升患者术后的满意程度，并尽可能减低对患者的伤害，成为目前最为接近无瘢痕手术的方式之一[28-30]。但单孔腹腔镜直肠手术的操作难度较大，要求临床医生具备丰富的操作经验以及扎实的腹腔镜知识，同时熟知单孔腹腔镜手术的操作步骤与特点等，并完全掌握手术适应症，依照从简单到困难的顺序逐渐开展[31]。其中值得注意的是，针对中晚期直肠肿瘤患者而言，實施单孔腹腔镜手术时应慎重考虑。

3 3D腹腔镜治疗胃肠肿瘤

3D腹腔镜作为腹腔镜外科的一个大跨越，术中能够尽可能还原三维立体手术视野，并提供准确的空间定位，为临床医生提供了完整的触觉反应以及真实的操作体检，同时帮助临床检查病变，为准确切除病灶、重建消化道提供有利依据，更加符合微创治疗理念[32-33]。另外3D视觉效果通常创建在机体的大脑以及眼睛的工作原理之上，立体感成就了双目合作的最佳表现形式，不仅能够提升视觉质量水平，还可利用高分辨率、三维条件的3D腹腔镜监视系统还原立体的手术视野，保证空间立体定位的准确性[34]。3D腹腔镜中包含两个光学透镜系统以及两个摄像头，仅需要临床医生佩戴偏振眼镜，即可通过两个摄像头的图像，在脑海中融汇并形成深度感，清楚展现了患者腹腔脏器内部的相关关系，为腔镜下缝合、淋巴结清扫等操作提供帮助[35]。除此之外，3D腹腔镜系统能够提供更为明亮清晰的视野，促进患者胃左、脾周位置的淋巴结清扫，并有助于病灶切除以及缝合操作，但目前开展病例较少，还需临床作进一步的探究。

4 机器人辅助手术

近年来，机器人辅助手术被提出，并运用于外科手术中，能够为手术提供更为清楚且自然的三维视野，从而保证临床医生的手眼协调性，进一步保证手术操作的精确性，反之也增加了手术的复杂性。临床经研究发现，与传统开腹手术相比，机器人辅助手术在手术时长、术中失血量、淋巴结清扫数量、术后康复、并发症发生率上并无显著差异，因此证实了机器人手术的可行性。但关于机器人设备以及腹腔镜器械还需要进一步的改良，同时对临床医生的操作能力要求也更高，还需临床作进一步的探究。

5 小结

微创技术经过不断进步发展，与常规开腹手术相比，其在安全性、肿瘤根治性、远期生存周期上更具优势，同时具备创伤小、出血少、并发症少、恢复快等特点，受到临床与患者的广泛认可，成为目前胃肠肿瘤治疗的首选方式。其中腹腔镜作为微创技术的代表，经过高清腹腔镜摄像与显示系统的不断更新发展，可保证手术操作的准确性，同时对患者血管、淋巴管或者病灶边缘实施荧光显影技术，促进临床医生更加清楚看到病灶与血管、病灶侵犯边缘的情况，最终实现精确肿瘤外科切除的目的，不仅保证病灶的完整切除，同时对患者脏器进行保护，具有临床推广使用的价值。

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