赵必波 李薇

【中图分类号】R563.1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-237-01

在这个新冠肺炎肆虐的非常时期，每一名义务工作者，特别是常年面临急诊的骨科医师都应该熟悉新冠肺炎的诊断和防治基本知识，同时应该熟悉在疫情期间如何安全地识别感染患者，及如何对急诊患者进行骨科手术。

尽快识别新冠肺炎患者

为了保护医务人员及住院患者的身体健康及生命安全，避免院内感染及职业暴露，保障医院正常运转及医疗安全，作为骨科医生，应掌握新冠肺炎的流行病学及感染患者的临床表现等。

COVID-19感染的潜伏期约为1～14天，多为3～7天，但是近来也有病例报告提示潜伏期最长可达38天。患者症状以发热、干咳和乏力为主要表现，少数伴咽痛、头痛、肌肉痛和腹泻等症状。按照症状轻重可将患者分成轻型、普通型、重型和危重型。轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学检查可见肺炎表现。重型患者多在发病1周左右出现呼吸困难，严重者迅速进展至危重型并出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的电解质紊乱和凝血功能障碍等，引发细胞因子风暴，导致患者多器官功能衰竭[1]。

参照国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版 修正版）》，诊断需要结合患者流行病学史和发热等临床表现，在此基础上需有至少一项病原学证据：（1）实时荧光RT-PCR检测新型灌装病毒核酸阳性;（2）病毒基因測序，与已知的新型冠状病毒高度同源[2]。

实验室检查指标变化体特点：发病早期外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少;多数患者C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常;在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出COVID-19核酸。胸部CT早期表现为多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影;严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[3]。最新研究结果表明，部分患者无影像学表现异常，76.4%的确诊患者胸部CT图像提示肺炎表现。

一、如何应对急诊患者

创伤骨科是急诊常见的就诊原因，在本次疫情期间，创伤骨科医生需要特别小心，详细地询问病史是诊断的前提，特别是针对老年患者较多的医院和社区，因为老年患者长期合并坠积性肺部感染等，可以同时伴有体温升高，而本次新冠肺炎的易感染人群即为老年人。同时选用合理的辅助检查，特别是影像学及血液检查非常重要。除了常规的辅助检查意外，创伤骨科医生应该熟悉掌握与本次新冠肺炎相关的实验室检查结果。新冠病毒核酸检测和基因测序对于确诊COVID-19感染非常重要[4]。但常规采用的咽拭子病原学检验需要一定时间，且多需要重复数次采集标本，所以在急诊接诊情况下，想依靠核酸检测和基因测序确诊或排除新冠肺炎均不够可靠。而根据目前有资料建议在急诊的情况下，特别是在准备急诊手术前，我们可以常规进行肺部CT扫描来筛查新冠肺炎。虽然目前有证据证明，几乎所有感染者在某个病程阶段，胸部计算机断层扫描显示所有患者的肺部都有双侧斑片状阴影或毛玻璃片混浊[-]，但在急诊状态下单纯依据CT扫描结果来排除或诊断新冠肺炎患者并不十分准确。而在有条件开展快速检测COVID-19病毒核酸的机构，可以同时采取核酸检测来进行筛查[5]。如果对于病情严重或复杂而没有条件进行过多的检查，如严重的多发骨折创伤失 血性休克患者，在详细询问其家属流行病学接触史，必要时可对其签署接触史书面保证，CT及快速核算检测基本排除新冠肺炎后，则可立即按外科诊疗标准行急诊手术治疗挽救生命。

二、骨科手术时机

对于可择期手术而来急诊就诊的患者，建议暂不手术治疗，可待疫情控制后择期手术。对于闭合性骨折等限期手术患者，在不影响病情控制和治疗效果的前提下可将手术时机酌情延迟。在此期间可以选择肢具、石膏、皮肤牵等快速、无创且方便操作的方法固定骨折，或微创闭合复位外固定支架等治疗。可以暂时恢复肢体长度，避免进一步损伤周围软组织的同时，尽可能降低患者的痛苦。

对于开放性损伤、急性脊髓损伤、闭合性大血管损伤等急诊手术患者，排除可疑NCP后可按正常手术流程进行操作;疑似或确诊NCP患者，上报科室及医院管理部门，并与手术室、麻醉科等相关科室沟通后，在严格的防护下进行手术。手术方式选择需慎重，对较为年轻、心肺功能和一般情况均比较良好的患者可考虑行常规手术;而对于高龄甚至超高龄、心肺功能欠佳和一般情况均较差的患者，为了减轻对循环呼吸功能的影响，手术步骤应尽量简单，或分期手术缩短疫情期间的手术时间。

三、如何对疑似或确诊的新冠肺炎感染患者急诊手术

对于新冠肺炎患者需要急诊手术时，预防术中交叉感染是一项重要的防护工作。对参与急诊手术的医护人员应该根据国家卫健委发布的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》 进行相关培训，以应对新冠肺炎患者的急诊手术。

手术地点应首选负压手术间，并做好 “新型冠状病毒感染手术”警示标识。准备防护用品：医用N95口罩、护目镜、防护面具、防护服、一次性手术衣、长筒靴及鞋套等。根据手术技术需要准备必备的无菌器械，一次性医用无菌敷料包等。手术参与人员进入手术区缓冲室时需要实施手卫生及三级防护[6]。

目前有证据表明气溶胶可以传播新型冠状病毒，有文献评估了SARS向医务人员的传播，根据报告存在传播风险增加的因素包括气管插管、无创通气、气管切开术和插管前的人工通气，而其他与气管插管相关的程序，气管内抽吸，体液抽吸，支气管镜检查，雾化器治疗，给氧，氧气面罩，除颤，胸部按压，鼻胃管插入和痰液收集均无统计学意义[7]。因此在采取全麻时的防护非常重要，应根据病情尽可能使用非气管插管的麻醉方式。

除手术必需人员外，严格限制其他人员进入手术间。手术医师和洗手护士应佩戴双层手套，有条件术中应使用防刺伤针，传递锐利器械时采用无接触传递，避免穿刺伤等职业暴露[8]。

术后应通知医院感染管理科等相关部门进行终末消毒。术后患者需要在隔离病房进行治疗和观察，待体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部CT等影像学提示炎症明显吸收，且连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病[9]。

在本地區有条件时，对无上述条件的患者可转诊至该地区指定的有条件的医疗机构。

参考文献：

[1] Chaolin Huang， Yeming Wang， Xingwang Li， et al. Clinical Features of Patients Infected With 2019 Novel Coronavirus in Wuhan[J]， China. Lancet， 395 （10223）， 497-506 2020 Feb 15.

[2] 国家卫生健康委员会办公厅. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）. 2020.

[3]CHUNG M， BERNHEIM A， MEI X， et al. CT Imaging features of 2019 novel coronavirus[J].Radiology， 2020， DOI： 10.1148/radiol. 2020200230.

[4] Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan， China

[5] 新型冠状病毒肺炎影像学诊断指南（2020第一版）.传染病影像专委员会. 2020

[6] LEI J， LI J， LI X， et al. CT imaging of the 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） Pneumonia[J].Radiology， 2020， DOI： 10.1148/ radiol. 2020200236

[7] 陈思， 史嘉玮， 夏家红等. 心血管外科急诊手术合并新型冠状病毒感染管理策略[J]. 中国胸心血管外科临床杂志， 2020， 27（3）：243-245

[8] Khai Tran 1， Karen Cimon， Melissa Severn， et al.Aerosol Generating Procedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Workers： A Systematic Review[J]. Review PLoS One， 7 （4）， e35797 2012.

[9] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范 [EB/OL]. 2016; http：//www.whcdc.org/wcs/Upload/201808/5b84eeb4d8b5b.pdf.

1.泸州市江阳区第二人民医院  四川泸州  646008  2.泸州市国家高新区人民医院  四川泸州  646006