余艾虹 程荣贵

摘要：原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cirrhosis，PBC，原名原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，其机制可能与遗传背景、环境因素等引起的自身免疫异常有关。约70%PBC患者常常并发肝外疾病，其中干燥综合征最多见[3]。报道PBC并甲状腺疾病中，桥本甲状腺炎最多，而Graves病相对少[4]。本病例通过对PBC并Graves病1例患者临床特征、实验室检查结果、疾病的变化等报告，以提醒临床医生对本病隐匿性表现的重视，提高对本病的认识。

关键词：原发性胆汁性胆管炎（PBC），Graves病，病例报告

【中图分类号】R657.4+5  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-221-01

1 病例资料

患者，男，28岁，主因“乏力、多汗10余年，发现颈部增粗1月”于2020年10月26日就诊。患者既往无肝炎史、输血史、用药史及外伤史，否认家族遗传性疾病史。患者于2020年10月20日于当地医院化验肝功能总胆红素（TBIL）72.9 umol/L，直接胆红素（DBIL）11.4 umol/L，间接胆红素（IBIL）61.5 umol/L，碱性磷酸酶（ALP）264 U/L。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性肿大，腺体内血流明显增多。甲功：促甲状腺激素（TSH）<0.005 uIU/mL、游离甲状腺素（FT4）>7.77 ng/dL、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）>32.55 pg/mL、促甲状腺素受体抗体（TRAb）23.54 IU/L、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）2278.0 IU/m L、抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPOAb）127.0 IU/mL。心电图：窦性心动过速，肺型“P”波。诊断为“甲状腺功能亢进”，给予甲巯咪唑片 20mg 3/日，普萘洛尔片 20mg 3/日，葡醛内酯片150mg 3/日口服。10月26日门诊复查肝功能总胆红素（TBIL）42.3 umol/L，直接胆红素（DBIL）9.1 umol/L，间接胆红素（IBIL）33.2 umol/L，碱性磷酸酶（ALP）323 U/L。体格检查：生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，未见出血点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，双眼球突出，眼裂增宽，Stellwag征（-），Joffroy征（-），Graefe征（+），Mobius征（+），甲状腺III°肿大，质韧，无压痛，未闻及血管杂音。心肺听诊无异常。腹平软，全腹无压痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无水肿。实验室检查：甲、乙、丙、戊病毒血清标志物均阴性。抗核抗体（ANA）阳性（1：40S）、抗线粒体抗体（AMA）阴性，抗线粒体抗体-M2（AMA-M2）35.74 RU/mL，类风湿因子（RF）、抗双链DNA抗体（ds-DNA）、抗Sm抗体（Sm）、抗RNP抗体（RNP）、抗SSA抗体（SSA）、抗Ro52抗体（Ro52）、抗SSB抗体（40SSB）、抗Scl-70抗体（Scl-70）、抗Jo-1抗体（Jo-1）均阴性。免疫球蛋白检测：IgG 13.46g/L、IgA 4.58 g/L、IgM 0.63 g/L。TRAb：14.62 IU/L。25-羟基维生素D：6.02ng/mL。上腹部彩超肝胆胰脾未见明显异常。药物：甲巯咪唑片 10mg 3/日，葡醛内酯片 150mg 3/日、复合维生素B片 2片 3/日，盐酸普萘洛尔片 20mg 3/日，碳酸钙D3颗粒 1袋 1/日，维生素D膠囊800U 1/日，熊去氧胆酸胶囊 250mg 1/日。10月31日复查胆红素：TBIL 27.7 umol/L、DBIL 6.5 umol/L、IBIL 21.2 umol/L。

2 讨论

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是由自身免疫介导的一种隐匿性进行性胆汁淤积性肝病，主要表现为肝脏非化脓性炎症及小叶间胆管破坏，最终进展为肝硬化甚至肝衰竭危及患者生命[1]。众所周知，PBC不仅有肝内表现，高达约73%有肝外相关表现[2]。Floreani等人[3]的调查发现约61.2%的PBC还表现为肝外自身免疫性疾病。PBC患者中甲状腺功能障碍的患病率约为5.6%～22%[4]，桥本甲状腺炎最多，约20.4%，而Graves病仅约3.2% [3]。因此，最近关于PBC的EASL指南建议识别和处理肝外自身免疫性疾病[5]。

本例患者青年男性，颈部增粗，双眼球突出，Graefe征（+），Mobius征（+），甲状腺功能FT3、FT4增高，TSH降低，TRAb、TgAb、TPOAb阳性，甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，Graves病诊断成立。根据PBC诊断标准：（1）反应胆汁淤积的生物化学指标如ALP升高;（2）血清AMA或AMA-M2阳性;（3）肝脏组织病理学符合非化脓性破坏性胆管炎和小叶间导管破坏，以上三项中满足两项即可诊断[5]，该患者诊断PBC成立。该患者同时患有PBC及Graves病，两病都属于器官的免疫性疾病[6]，其发病机制涉及针对胆管细胞和甲状腺的先天和适应性免疫反应[4]。该患者使用甲巯咪唑治疗Graves病5天后肝功能胆红素较前下降，对黄疸有改善，说明甲状腺毒症影响了肝脏的代谢，而甲巯咪唑可抑制B淋巴细胞合成抗体，降低血循环中甲状腺刺激性抗体（thyroid stimulating antibody，TSAb，属于TRAb中的一种）的水平，使抑制性T细胞功能恢复正常，减少了对肝脏的免疫反应。熊去氧胆酸是亲水性胆汁酸，是目前FDA批准用于PBC的唯一药物，可促进肝细胞的分泌作用和调节免疫。因此，从某种程度上来说，PBC合并Graves病患者应用甲巯咪唑及熊去氧胆酸能够协同控制免疫反应而改善肝功能及甲状腺功能。胆汁淤积性相关性骨病是PBC重要并发症之一。高学松等[7]研究发现PBC患者骨量减少和骨质疏松症患病率高可能与血清骨钙素和总25羟维生素D水平下降有关。应当予以补充维生素D和钙。

通过该病例发现PBC及Graves病这类自身免疫性介导产生的疾病可影响多脏器，应当早发现、早治疗，阻断自身免疫发展引起的一系列更严重危害。

3参考文献：

[1] 王绮夏，马雄.2020年自身免疫性肝病研究进展[J].中华医学信息导报，2021，36（2）：11.

[2] Chalifoux SL， Konyn PG， Choi G，et al. Extrahepatic Manifestations of Primary Biliary Cholangitis. Gut Liver. 2017 Nov 15;11（6）：771-780.

[3]Floreani A， Franceschet I， Cazzagon N，et al. Extrahepatic autoimmune conditions associated with primary biliary cirrhosis. Clin Rev Allergy Immunol. 2015 Jun;48（2-3）：192-7.

[4]Floreani A， Cazzagon N. PBC and related extrahepatic diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2018 Jun-Aug;34-35：49-54.

[5]European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines： The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol. 2017 Jul;67（1）：145-172.

[6]Dyson JK， Webb G， Hirschfield GM，et al. Unmet clinical need in autoimmune liver diseases. J Hepatol. 2015 Jan;62（1）：208-18.

[7]高学松，张耀南，刘婷，等.原发性胆汁性肝硬化患者合并骨质疏松症临床研究[J].中国肝脏病杂志（电子版），2018，10（03）：56-60.

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