朱利明 诸慧

【中图分类号】R562.2+2  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-055-01

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症[1]。慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关[2]。在2014年全球慢性阻塞性肺疾病指南（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）中，支气管扩张首次被列为COPD新的合并症[3]，并提出把COPD合并支气管扩张作为一种独特的表型对待，并指出其预后较差。本文就临床药师参与1例COPD伴支气管扩张患者的药学实践，分析在治疗过程中对抗感染药物的选择以及对药物不良反应进行药学监护，以此为临床治疗提供帮助。

1 病例资料

患者，男性，63岁，身高168cm，体重54kg。支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺大疱病史多年，反复出现咳嗽咳痰，多次住院治疗好转后出院，10 天前患者无明显诱因下出现咳嗽咳痰加重，咳黄脓痰，伴胸闷气促，至我院急诊查血常规白细胞计数（WBC）16.6×109/L，中性粒细胞百分率（N%）78.2%，C反应蛋51.22mg/L，肺部 CT 提示，双肺支气管扩张伴感染。肺气肿、肺大疱。予以注射用美洛西林钠舒巴坦钠、氨曲南、硫酸依替米星抗感染，溴己新化痰等治疗，患者咳嗽咳痰气促症状未见明显好转，现为求进一步诊治，收入我科。

入院后查血气分析PH：7.43，动脉血二氧化碳分压 46.9 mmHg ，动脉血氧分压 56.0mmHg， 动脉血氧饱和度 87.0%。查肝肾功能正常，WBC10.2×109/L，N% 77.6%，C反应蛋35.56mg/L。临床诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重 D 组、支气管扩张、肺气肿、肺大疱病。予氧疗，美罗培南联合左氧氟沙星抗感染，二羟丙茶碱、吸入用复方异丙托溴铵扩张支气管，吸入用布地奈德混悬液、甲泼尼龙抗炎，兰索拉唑护胃，氨溴索化痰等对症治疗。第6天，患者出现发热38.4℃，咳嗽咳痰，痰色黄，时有气促，查血常规WBC12.2×109/L，N% 75.5%，C反应蛋103.62mg/L。痰培养铜绿假单胞菌，药敏试验：对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素敏感;对左氧氟沙星中介;对氨曲南、美罗培南、头孢吡肟、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药。更换哌拉西林他唑巴坦联合阿米卡星抗感染治疗。第9天，患者咳嗽咳痰好转，体温恢复正常，查血常规WBC8.8×109/L，N% 71.2%，C反应蛋76.62mg/L。第10天，患者无不适，予以出院，出院以头孢克肟序贯治疗。

2 病例分析

2.1经验性抗感染治疗

引起COPD及支气管扩张急性加重最常见的原因是感染。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌和铜绿假单胞菌（PA）等是诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的常见病原菌，支气管扩张症患者出现急性加重最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌[1-4]。该患者反复咳嗽咳痰、多次住院治疗，且存在支气管扩张结构病变等感染铜绿假单孢菌的危险因素，因此临床药师依据相关专家共识，建议初始经验性抗感染治疗选择抗菌谱较广，且对铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性的美罗培南联合左氧氟沙星抗感染治疗。

2.2铜绿假单胞菌的治疗

入院第6天，患者出现发热，且血象高，CRP较前上升，痰培养出铜绿假单胞菌，仅对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素敏感。2017年CHINET细菌耐药检测[5]结果显示全国PA对美罗培南的耐药率为20.9% ，庆大霉素10.7%、环丙沙星14.8%、左氧氟沙星15.8%、哌拉西林他唑巴坦13.4%。本院瞿跃红[6]回顾性分析我院2013年到2015年细菌耐药性监发现PA对碳青霉烯类亚胺培南有较高的耐药率（36.80%），哌拉西林他唑巴坦的耐药率为15.43%。《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》[7]指出，β-内酰胺类与氨基糖苷类或喹诺酮类体外联合均可提高对铜绿假单胞菌的敏感率，且氨基糖苷类的增效作用略强于氟喹诺酮类。国内外对氨基糖苷类与β-内酰胺类联合研究起步较早，此组合可对大部分菌株体现出协同效应[8]。患者的内生肌酐清除率（CrCl）为 92.99 ml/min，阿米卡星对于 CrCl>90 ml/min 的患者，国内的推荐剂量为每日 15mg/kg qd;依据抗生素时间依赖型/浓度依赖型的药动学/药效学（PK/PD）理论，予哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g q8h+阿米卡星0.6g qd抗感染治疗。第9天，患者体温、血象恢复正常，CRP明显下降。第10天，患者症状稳定出院，选择头孢克肟序贯治疗，沙美特罗替卡松粉吸入剂维持治疗。

2.3糖皮质激素用药分析

AECOPD在应用支气管扩张剂的基础上加用全身糖皮质激素，支气管扩张症患者给予糖皮质激素可拮抗气道慢性炎症，减少痰量，改善生活质量[1-4]。该患者为AECOP伴支气管扩张合并感染，有使用全身糖皮质激素指征，因此药师建议静脉给予甲泼尼龙琥珀酸钠同时予布地奈德雾化抗炎治疗。治疗第5天，患者喘息、咳嗽症状较前好转，停止静脉用甲泼尼龙琥珀酸钠。

患者联合 2 种抗菌药物治疗，且同时给予糖皮质激素抗炎治疗，易引起真菌感染，因此药师嘱咐患者注意口腔卫生，多漱口。治疗期间应注意观察患者口腔黏膜情况，并监测肝肾功能及凝血酶原时间。药师监护患者住院期间口腔黏膜未出现真菌感染迹象，肝肾功能及凝血酶原时间未出现异常。

2.4支氣管扩张剂用药分析

COPD 及支气管扩张急性加重期均存在气流受限，因此应给予支气管扩张剂以改善患者临床症状。支气管扩张剂首选短效的 β2 受体激动剂，且以吸入用药为佳;二羟丙茶碱除具有扩张支气管作用外，还可改善呼吸肌功能，与β2 受体激动剂联合应用可获得协同效果，但易引起心率增快、心律失常等不良反应。该患者入院后给予复方异丙托溴铵溶液雾化吸入、二羟丙茶碱静脉滴注扩张支气管治疗。治疗 5 d 后，患者喘息症状明显好转，停用二羟丙茶碱。用药期间，药师每日常规监测患者的心率及脉搏，并在输注二羟丙茶碱过程中及输注后密切监测患者心率及脉搏，均未出现明显异常。

2.5质子泵抑制剂预防应激性溃疡的用药分析

《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》指出，对于应用大剂量皮质醇（相当于250 mg 以上氢化可的松）等易诱发应激性溃疡高危因素的患者，可使用质子泵抑制剂（ proton pump in- hibitors，PPIs）预防应激性溃疡的发生[9]。该患者AECOPD 伴支气管扩张合并感染，给予甲泼尼龙琥珀酸钠和布地奈德混悬液雾化抗炎治疗，因此临床选择兰索拉唑预防应激性溃疡的发生。

2.6出院用药指导

患者自诊断为COPD以来，虽然多次住院治疗，但由于缺乏对药物治疗重要性的认识，致使患者在院外未进行规范治疗，继而导致疾病加重。临床药师通过对患者进行用药指导可以提高患者用药的依从性及自我管理疾病的能力，该患者出院教育的内容有：①坚持长期规律吸入糖皮质激素与长效 β2 受体激动剂的复合制剂;②短效的β2受体激动剂（如沙丁胺醇）长期使用易產生耐受性而影响药效，仅限于COPD急性加重期按需使用;③处于COPD 及支气管扩张稳定期时无需常规应用抗菌药物，指导患者避免盲目应用抗菌药物。

3 病例总结

AECOPD 及支气管扩张急性加重期需抗炎、扩张支气管及抗感染治疗，临床药师可以从抗感染、糖皮质激素及支气管扩张剂治疗用药的选择、用药剂量、疗程及不良反应等方面入手，依据指南或专家共识，结合患者个体差异，为临床医师提供合理的用药建议;此外，COPD为慢性呼吸系统疾病，需长期维持治疗，临床药师应对患者进行用药知识宣传教育及自我管理疾病的教育，不断提高患者药物治疗的依从性，保障患者用药安全、有效和合理。

参考文献：

[1]成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识（2012 版）[J].中华危重症医学杂志（电子版），2012 ，5（5）：315-328.

[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华呼吸和结核杂志，2013，36（4）：255-264.

[3]Vogelmeier CF，Criner GJ，Martinez FJ，et a1.Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease 2017 Report：GOLD Executive summary[J].Arch Bronconeumol，2017，53（3）：128-149.

[4]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）[J].国际呼吸杂志，2017，37（14）：1041.

[5]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2017年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2018，18（03）：241-251.

[6]瞿跃红，李漫，郭海燕.2013～2015年上海某三级甲等医院细菌耐药性监测[J].中国医药导报，2015，7，14（08）：20-23.

[7]中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2014，37（1）：9-15.

[8]杨启文，王辉，徐英春，等.环丙沙星或阿米卡星联合β-内酰胺类抗生素对多重耐药铜绿假单胞菌的体外联合抑菌效应研究[J].中国实用内科杂志，2006，26（9）：685-687.

[9]袁洪.湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）[J].中南药学，2016，14（7）：673.

上海交通大学医学院附属第九人民医院药剂科  上海  200011