李琴 杨航 刘东 薛燕华 沈雁飞 戴云峰 许光清 黄志祥 袁鹏 周红玉 鲁薛芳 吴波

摘要：总结1例感染新型冠状病毒肺炎患者肺移植术后呼吸机依赖成功撤机经验。对患者临床情况充分了解，定时系统评估，从呼吸功能、气道廓清、运动功能、吞咽功能、心理支持和营养干预等方面进行康复介入，制定个性化撤机及康复介入计划，患者在气管插管呼吸机辅助通气47天后成功撤机。

关键词：新型冠状病毒肺炎;肺移植;呼吸机依赖;撤机;康复

【中图分类号】R563.1+9  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）06-024-01

肺移植作为目前临床治疗终末期肺部疾病可选择的唯一有效手段，术后能显著延长患者存活时间并回归家庭社会。无锡市人民医院肺移植团队于2020年3月10日为感染新型冠状病毒肺炎（COVID-19）危重症患者行双肺移植手术。患者术前已开始长期应用呼吸机辅助通气，有研究表明20%-30%机械通气患者存在撤机困难和撤机延迟现象[1][2]。程序化撤机计划，撤机时机选择以及系统康复介入对患者预后有非常重要的作用。早期康复治疗可以提高撤机成功率，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，减轻肺部感染，缩短机械通气持续时间和ICU住院时间[3]。

1 资料与评估

1.1 一般资料

患者，男性，72岁，因“发热气急一天”于02月02日入院，检测咽拭子新型冠状病毒核酸阳性。患者既往有2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动、慢性支气管炎、肺气肿、失聪等病史。患者于2月20日出现氧合不佳，行气管插管呼吸机辅助通气，2月21日行VV-ECMO支持，并予俯卧位呼吸机机械通气，2月22日行气管切开治疗，02月26日起行CRRT（持续肾替代治疗），3月8日患肺功能因纤维化加重仍不能改善，更换体外膜肺，严重依赖体外膜肺支持。6次核酸检测阴性后于3月10日在（VV-VA）ECMO辅助下行双肺移植术。目前诊断为1.新型冠状病毒肺炎 2.终末期肺病 3.肺移植术后 4.2型糖尿病  5.糖尿病肾病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病 7.心房颤动 8.慢性支气管炎 9.肺气肿 10.气管切开术后拔管困难11.失聪症。

1.2 评估

3月11日撤除ECMO，生命体征平稳，康复治疗开始介入，评估如下：五個标准化问题（S5Q）0分，镇静程度评估（RASS）-4分，MRC（医学研究委员会）肌力评定待查，ROM无明显异常，危重患者功能状态评分（FSS-ICU）0分，呼吸模式：胸式呼吸，患者肌肉萎缩明显，患者适宜早期运动方案0级运动方式[4]。

2 撤机计划

2.1 病情评估

撤机评估：呼吸机的撤离参照《机械通气临床应用指南（2006）》（1）导致实施机械通气的原因好转或被祛除;（2）氧合良好：PaO2/FiO2>200mmHg;PEEP≤ 5cmH2O;FiO2≤0.4;动脉血pH值≥7.25;慢性阻塞性肺疾病患者动脉血pH值>7.30，动脉血氧分压（partial pressure of oxygen， PaO2）>50mmHg， FiO2<0.35;（3）血流动力学稳定，无明显心肌缺血动态变化，临床上无显著低血压（无需使用血管活性药物或只需小剂量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟<5—10μg/kg;）（4）有自主呼吸能力。患者出现下列指标时，终止SBT试验，改为呼吸机辅助通气：①呼吸浅快指数（RVR）即呼吸频率/潮气量）<105;②呼吸频率>8次/min或<35次/min;③心率<140次/min或变化<20%，无新发的心律失常;④自主呼吸时VT>4ml/Kg;⑤动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation， SaO2）>0.9[5]，于3月21日开始进行撤机训练。康复评估：S5Q=5分，RASS 0分，MRC 36分，ROM无明显异常，FSS-ICU 7分，呼吸模式：胸腹联合呼吸，患者适宜早期运动方案的3级运动方式[4]。

2.2 撤机方案

正常情况下，膈肌在收缩时会表现为血供增加，以满足收缩时氧供需求。呼吸机使用时间延长，致膈肌血供下降，且呼吸机使用越长血供越少，机械通气 12～48h 即可导致膈肌萎缩或膈肌收缩功能障碍[6]。①首先调整患者呼吸模式，充分调动膈肌功能，将胸式呼吸调整为胸腹式联合呼吸，最终以腹式呼吸为主;②开始逐渐降低呼吸机PS支持力度，每次下调2 cmH2O ，保持 PEEP 和 FiO2 不变，白天进行脱机训练，夜间以呼吸机支持，循序渐进，密切观察患者呼吸频率，血氧饱和度，动脉血气分析结果及时调整撤机方案;③当患者PS降至12 cmH2O后，呼吸机辅助通气改为PSV模式，参数：Ps 12cmH2O，PEEP 6cmH2O，视患者疲劳度及血气变化情况逐渐降低Ps值，每次下调2 cmH2O;④当Ps降至8cmH2O，进行SBT试验，从10min/次进行试验，直到30minSBT成功后，开始停用1～2h/次。脱机期间使用经过鼻高流量湿化氧疗;⑤在患者尝试撤机第4天，患者精神状态不佳，出现明显疲劳感，拒绝配合继续撤机，因此脱机训练暂停1天，考虑与夜间脱机时长有关，影响患者夜间休息质量。⑥后期采用逐小时增加撤机时间的方案，延长撤机总时长，在保证患者夜间睡眠时间前提下，减少带机时间，逐渐过渡到全天脱机。

3 治疗方案

3.1 呼吸功能训练

有研究表明，机械通气患者存在撤机困难其中主要原因是因为呼吸肌无力和疲劳[7]。因此对患者进行针对性呼吸训练包括以下几点：局部加压呼吸法，深呼吸，腹式呼吸练习。有效改善肺脏气体交换功能，降低呼吸做功。每次呼吸训练时间尽量控制在10分钟以内，避免加重呼吸肌疲劳。另外定期对患者进行膈肌超声监测，评估患者膈肌功能及自主呼吸能力，提升撤机成功率[8]。此外，加强营养支持也可增强或改善呼吸肌功能，为早日撤机提供保障。

3.2 气道廓清技术

肺移植术后因供体肺去神经化而导致患者有效排痰能力减弱，因此及时有效清除气道分泌物至关重要。采用ACBT（自主循环呼吸技术）包括了呼吸控制、胸廓扩张技术和哈气技术、体位引流、咳嗽练习、手法扣拍排痰[8]及支气管镜吸引等方法，促进痰液及时有效清除，防止术后肺部感染发生，延长撤机进程。

3.3运动功能训练

2007年肺康复指南[9]指出，运动训练是肺康复的基础。该患者早期带机状态下大关节被动活动，从被动过渡到主动活动，从卧位到坐位到立位训练，包括上肢、下肢及核心肌群功能锻炼。循序渐进患者整体体能提升，对呼吸功能也同时得到改善[10]。

3.4 吞咽功能训练

体位改变将床头摇高，进行冰刺激，选用添加可食用染色剂及增稠剂改变食物形状，嘱患者进行点头吞咽、空吞咽来训练患者吞咽功能;吞咽功能的改善，可以有效降低患者误吸概率，降低肺部感染发生，争取在恰当的时期及时撤机，不因肺部情况变化而延迟。

3.5 心理支持

①撤机对于呼吸机依赖者而言，易出现呼吸急促，应及时实施评估并详细说明撤机重要性，安抚疏导，进行呼吸调整，以尽快适应脱机进行自主呼吸。②患者入院以来，因新型冠状病毒肺炎疾病特殊性，避免家属探视及陪护，我们选择增加家庭支持，与患者家属进行网络视频，拍摄视频短片、写鼓励话语的家书等手段进行干预，避免患者出现过度沮丧、急躁、焦虑不安、对治疗失去信心等情况，患者心理状态也因此得到改善，治疗依从性得到提高。

3.6 营养干预

患者患病以来体重下降明显，营养干预也是基础治疗的核心内容之一。根据新冠肺炎的营养指南，给予患者20kcal/kg/d供给，主要通过管饲及口服营养的形式进行补充。

3.7 其他：此病例的一大难点，患者失聪，即使佩戴助听器，依然无法获取外界声音，只能采用非言语方式进行沟通。虽然每日写字沟通占据很多时间，但这为彼此信息获取提供了渠道，解除患者疑问，让我们更好地了解患者需求。

有研究[11]显示：膈肌增厚率（DTF）能较好反应膈肌功能。撤机成功后患者DTF较撤机前明显改善，患者痰液减少，咳痰能力增强，MRC从早期18分提高到48分，FSS-ICU从0分提升至21分，患者生命体征平稳，在呼吸机辅助通气47天后于4月7日成功撤机，目前患者运动方案适宜四级运动方式。

4 总结

患者膈肌功能改善，气道廓清能力及体能增强，很大程度提高了患者撤机成功率。此病例中个性化撤机方案以及制定详细康复治疗计划相结合，每日对患者临床情况进行评估，根据患者反馈，找到撤机及适宜康复训练强度平衡点，既安全撤机，又同时改善患者机体功能。此外，国内外对新型冠状病毒肺炎患者行肺移植手术病例较少，相关报道较少，因此医治护团队对该患者高度重视，患者得到良好诊治。

参考文献：

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[3] 吴淼 倪朝民 吴鸣 董晓荷 曾林芳 黄丽红 郑月月 . 机械通气患者早期肺康复治疗的临床观察[J]. 中国康复医学杂志，2018，33（7）：806-811.

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[10] 廖伟霞，宫玉翠. 呼吸功能与体能锻炼对肺移植患者术后康复的影响 中华全科医学 2012 .10.（1）：146-147

[11] 孙强，山峰，董海. 超声膈肌增厚率对重症肌无力危象机械通气患者撤机成功的预测价值[J].中华危重病急救医学，2017，29（7）：619-623

1.无锡市惠山区康复医院  江苏无锡  214181  2.南京医科大学附属无锡市人民医院肺移植中心呼吸与危重症医学科  江苏无锡  214023  3.南京医科大学附属无锡市人民医院康复科  江苏无锡  214023