赵佳宝， 霍亚玲， 刘杨

新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE)是围产期缺氧窒息所致的脑损伤，主要表现为低氧血症和高碳酸血症造成脑血管自主调节功能紊乱，该病为导致儿童神经残疾，如脑性瘫痪、智力障碍、视觉听觉障碍及癫痫主要原因之一，严重者可致死亡[1]。有研究表明，HIE的脑损伤程度与其脑血流动力学改变密切相关[2]，本文通过对HIE患儿豆纹动脉的脑血流参数进行动态观察，旨在探讨脑血流参数变化对判断HIE严重程度的临床价值，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年1月至2020年2月我院收治的HIE患儿80例为观察组，其中男48例，女32例；胎龄26～39周，平均(31.4±3.4)周；按HIE的诊断分度标准，轻度32例，中度22例，重度26例；患儿均有围产期窒息史，Apgar评分<5分。同期选择健康新生儿40例为对照组，其中男24例，女16例；胎龄27～38周，平均(32.5±2.4)周。两组研究对象在性别、胎龄方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照中华医学会儿科分会新生儿学组制定的HIE的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合HIE的诊断标准；(2)胎龄26～39周；(3)患儿直系家属同意，伦理委员会审核通过。

1.4 排除标准 先天性脑畸形、颅内感染、陈旧性损伤等脑部疾病。

1.5 方法 采用Philips CX50床旁超声诊断仪，C8-5颅脑探头频率8～11 MHz，分别于出生后24 h、48 h及72 h进行颅脑超声检查，患儿安静仰卧位，经前囟、颞囟及乳突囟进行冠状位、矢状位连续动态扫查，观察脑组织形态、结构及回声，脑室系统是否扩张，彩色多普勒超声显示Willis环及豆纹动脉，频谱多普勒测量豆纹动脉的收缩期峰值流速(peak systolic velocity，Vs)、舒张末期速度(end-diastolic velocity，Vd)及阻力指数(resistance index，RI)，取3次测量的平均值为统计学参数，分析各组患儿指标差异。

2 结果

2.1 各组出生后24 h豆纹动脉Vs、Vd及RI结果比较 出生后24 h，观察组HIE患儿豆纹动脉的Vs、Vd均明显低于对照组，RI显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，且轻度与中、重度HIE组之间Vs、Vd及RI比较差异有统计学意义(P<0.05)，中度与重度HIE组Vs、Vd及RI比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 出生后24 h豆纹动脉Vs、Vd及RI结果比较

2.2 出生后48 h、72 h豆纹动脉Vs、Vd及RI结果比较 分别见表2、3。

表2 出生后48 h豆纹动脉Vs、Vd及RI结果比较

表3 出生后72 h豆纹动脉Vs、Vd及RI结果比较

表2、3结果表明，48 h、72 h后轻度及中度HIE组患儿Vs、Vd及RI接近或恢复正常(P>0.05)，重度HIE组患儿Vs、Vd仍低于对照组及轻、中度HIE组，且RI持续升高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

HIE是围产期新生儿因缺氧、脑血流减少或暂停导致的身体及智力缺陷，轻者表现为嗜睡、激惹等，中重度则会出现意识丧失、昏迷、中枢性呼吸衰竭、眼球震颤等脑干损伤表现，致残致死率高[4]。有研究表明，我国新生儿HIE的发生率在7%～10%，多数HIE患儿因未能给予及时干预治疗而导致永久性神经损伤，因此HIE的早期诊断至关重要[5]。脑水肿是HIE的主要病理改变，其通过观察脑白质区域对称性密度减低判断脑水肿的部位和程度，根据CT值的高低进行诊断分度[6]。MRI通过细胞组织代谢及组织含水情况判断损伤部位及程度，并依此进行分级，提示预后[7]。在以往的检查中，CT及MRI一直是HIE诊断的重要方法，但CT具有放射性，MRI检查费用高，耗时长，且都不适用于床旁操作，使其在新生儿HIE检查中受到限制。新生儿颅脑超声具有操作方便、重复性高、价位低廉等优势，通过特征性的声像图及脑血流参数的改变可对HIE做出诊断，是目前临床首选的检查方法。 HIE的发病机制为缺氧窒息后脑组织能量代谢改变、细胞凋亡及脑血流动力学变化。有研究指出，新生儿由于围生期缺氧缺血引发 HIE，可损伤脑组织，从而改变脑血流动力变化[8-9]，大脑中动脉是大脑半球的重要血管，供应全脑约80%以上的血流，当发生缺氧窒息时，大脑中动脉首先发生收缩，因此检测大脑中动脉区域的脑血流指标可反映脑组织的血供情况[10]。豆纹动脉作为大脑中动脉的重要分支，对缺氧缺血引起的高碳酸血症、低氧血症及酸中毒具有损伤易感性，血流动力学的细微变化即可引起流速改变，能更好的反映脑血流变化。Vs、Vd及RI是反映脑血流运行情况的标准之一，可用来判断脑损伤的程度，在缺氧初期，人体通过收缩外周血管来保证生命器官的血液供应，轻度缺氧窒息不会引起脑血流变化，脑组织不会出现损伤。由于新生儿大脑发育尚不成熟，血流分布不均匀，随着缺氧的进一步加重，新生儿脑血流自我调节功能破坏，全身血压下降，表现为Vs、Vd降低，RI的升高，提示因HIE脑内血液供应受阻，脑内血流速的减慢，形成缺血性脑损伤[11]。本组病例中，生后24 h测量HIE组患儿豆纹动脉的Vs、Vd较对照组明显降低，且随着病情的加重，Vs、Vd进一步降低，RI异常升高，说明HIE患儿在缺氧缺血前期处于低灌注状态，且RI升高越显著，在48 h及72 h的动态检查中，重度HIE组患儿的测量参数与轻、中度组有显著差异，说明豆纹动脉能够清晰反映HIE脑组织损伤的不同程度，为临床提供重要的辅助检查信息。

脑水肿为HIE的主要病理改变，超声表现为脑室周围白质回声增强，其增强程度与神经元损伤程度相关，神经元损伤越重，脑实质回声越强，延误治疗可造成不可逆性神经元广泛坏死，声像图表现为颗粒状、点片状强回声，甚至出现脑萎缩、空洞脑等声像图改变。轻度HIE声像图可正常，中、重度HIE脑实质不同程度的脑水肿引发颅内压增高，Vs、Vd进一步下降，以Vd下降显著，RI持续升高。RI是反映脑血管自身调节功能的主要参数，被称为血管阻力特征量[12]，根据HIE不同分度，RI与病情呈正相关。有研究表明，RI≥0.9时提示脑血管严重痉挛，脑血流灌注显著减少，预后不良，病死率高[13]。有学者研究发现RI异常降低，提示脑血管麻痹，脑血管扩张，表现为高灌注状态[14-15]。RI的升高和降低都是脑血流自动调节功能被破坏的标志。本组病例中，在生后72 h的复查中，轻、中度HIE患儿的RI趋于稳定，重度HIE患儿的RI仍高于对照组，间接反映了脑组织局部的供血供氧情况，说明RI对评估神经系统的预后有重要意义。

总之，HIE的主要病因是脑血流量的减少，豆纹动脉的血流动力学变化能清晰反映HIE患儿脑组织缺氧缺血的程度，可对HIE的早期病变进行评估，弥补二维超声诊断不清晰的不足，在临床早期治疗和判断预后中有重要的临床意义。