钟润锋， 吴振起， 候宏彬， 任园园， 王雪飞

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)儿童常见下呼吸道感染疾病，一年四季均可发病，严重影响儿童的生命健康，目前临床治疗MPP西医首选大环内酯类抗生素，阿奇霉素的临床有效性更是得到充分肯定，但因其存在胃肠反应、肝毒性等副作用，无法长期使用，疗程较长，症状改善缓慢，临床中常与其他药物联合治疗。MPP属于中医“肺炎喘嗽”范畴，临床中以“热、咳、痰、喘”为主要症状，发病多为感受外邪，肺络阻痹，由于邪毒进络、肺淤积络气，气血运行阻滞，使经脉失和难养，互结痰瘀存于肺络，肺络难通，并且肺朝百脉，为呼吸所供器官，若肺气受阻，病情反复、难以痊愈[1]。口服中成药可针对病因，有效改善临床症状，本研究通过网状Meta分析方法，探究多种中成药辅助治疗儿童MPP的临床疗效，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索CNKI、VIP、CBM、Wan Fang Date、PubMed、Cochrane Library数据库，检索时限为建库至2020年9月。中文期刊检索词为“支原体肺炎”“儿童”“患儿”“中医”等，英文检索词为“mycoplasma pneumoniae pneumonia”“children”“traditional Chinese medicine”等，检索词均以主题词、自由词进行综合检索。

1.2 纳入标准 研究类型为中成药联合阿奇霉素治疗儿童MPP的随机对照试验，研究对象为诊断符合《诸福棠实用儿科学》[2]MPP诊断标准的0～14岁儿童，结局指标为临床总有效率。

1.3 排除标准 综述、动物实验等非临床研究类型文献；重复发表和质量较低的文献；含有除中成药联合阿奇霉素以外干预措施的文献。

1.4 文献筛选与数据提取 2名研究者通过独立阅读文献题目和摘要完成初筛，剩余文献通过阅读全文确定是否纳入，对纳入文献提取数据，包括：纳入病例数、干预措施、临床有效率等。

1.5 文献质量评价 参考Cochrane Handbook标准，对纳入文献的随机方法、分配隐藏、盲法、数据结果完整性、选择性报告研究结果和其他因素作出“低风险”“高风险”“不清楚”的评价。

1.6 统计学方法 使用Revman 5.4软件进行发表偏倚评估及结果可视化；使用 Stata 14.0进行网状Meta分析，计数资料采用比值比(OR)，计量资料采用均数差(MD)，以上效应量均采用95%CI表示。其中OR值的95%CI不包括效应线1、MD值的95%CI不包括效应线0视为有统计学意义。制作网状Meta分析证据关系图，比较各干预措施之间的关系，进行网状Meta分析并对结果进行排序，采用累计排序曲线下面积(surace under cumulative ranking curve，SUCRA)值表示，通过绘制“比较-校正”漏斗图判断该研究是否存在小样本研究效应。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 共检索到1 021篇文献，通过剔重，阅读摘要及全文后，最终纳入48篇，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征 最终纳入文献48篇[3-50]，样本总量为4 895例，涉及10种干预措施：阿奇霉素联合双黄连颗粒/口服液11篇，联合小儿豉翘清热颗粒3篇，联合小儿肺咳颗粒3篇，联合小儿肺热咳喘口服液9篇，联合小儿消积止咳口服液8篇，联合柴

桂退热颗粒2篇，联合金振口服液3篇，联合麻甘颗粒2篇，联合连花清瘟颗粒2篇，联合蒲地蓝消炎口服液5篇；其中48篇文献均报告了临床总有效率。

2.3 纳入研究的风险偏倚评价 纳入的48项研究中，均为随机对照研究，大部分研究未提及盲法，具体风险偏倚评价结果见图2。

图2 纳入研究风险偏倚的项目所占百分比

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 临床有效率 纳入的48项研究均报告了中成药辅助阿奇霉素治疗儿童MPP的有效率，涉及10种中成药，各干预措施间的网状关系见图3，共产生55个两两比较，其中双黄连颗粒/口服液、小儿豉翘清热颗粒、小儿肺咳颗粒、小儿肺热咳喘口服液、小儿消积止咳口服液、柴桂退热颗粒、金振口服液、麻甘颗粒+阿奇霉素、蒲地蓝口服液联合阿奇霉素治疗儿童MPP的临床有效率优于单独使用阿奇霉素，其余交叉比较差异无统计学意义，结果见表1。由于各干预措施间未形成闭环，不需要进行不一致性检验；10种中成药联合阿奇霉素治疗小儿MPP有效概率排序为：小儿肺咳颗粒(SUCRA=81.8)>小儿消积止咳口服液(SUCRA=74.0)>柴桂退热颗粒(SUCRA=67.2)>小儿豉翘清热颗粒(SUCRA=66.0)>小儿肺热咳喘口服液(SUCRA=64.1)>麻甘颗粒(SUCRA=57.8)>双黄连颗粒/口服液(SUCRA=47.0)>蒲地蓝消炎口服液(SUCRA=44.2)>金振口服液(SUCRA=35.6)>连花清瘟颗粒(SUCRA=8.2)>阿奇霉素(SUCRA=3.9)，见图4。

2.4.2 发表偏倚 使用“有效率”这一结局指标进行漏斗图的绘制，对纳入文献的发表偏倚进行评估，结果见图5，漏斗图显示不对称，朝右下方倾斜，提示可能存在小样本效应或发表偏倚。

表1 有效率的网状Meta分析(OR值与95%CI)

注：A.阿奇霉素；B.双黄连颗粒/口服液+阿奇霉素；C.小儿豉翘清热颗粒+阿奇霉素；D.小儿肺咳颗粒+阿奇霉素；E.小儿肺热咳喘口服液+阿奇霉素；F.小儿消积止咳口服液+阿奇霉素；G.柴桂退热颗粒+阿奇霉素；H金振口服液+阿奇霉素；I.麻甘颗粒+阿奇霉素；J.连花清瘟颗粒+阿奇霉素；K.蒲地蓝消炎口服液+阿奇霉素

3 讨论

儿童MPP临床表现多样，疾病发展迅速，探究联合用药已成临床主要研究方向之一，中医药科学、系统的发展为儿童MPP的临床治疗提供了新思路[51]，多项研究[3-50]表示，中成药联合阿奇霉素治疗儿童MPP效果显著，而网状Meta分析相比传统Meta分析，可以将治疗同一疾病的不同干预措施进行定量化分析比较。

本研究将10种中成药联合阿奇霉素治疗儿童MPP的临床疗效进行网状Meta分析，结果显示，中成药辅助阿奇霉素治疗小儿MPP在提高临床有效率方面效果优于单独使用阿奇霉素，其中小儿肺咳颗粒与小儿消积止咳口服液最为突出，小儿MPP虽病位在肺，但小儿脾常不足，感邪久病可致脾虚气血生化不足，引起气、血、津液运化不力，进而生成痰阻，影响肺的宣发肃降功能[52]，加重病情。小儿肺咳颗粒由人参、茯苓、白术、陈皮等组成，小儿消积止咳口服液则包含山楂、瓜蒌、连翘、槟榔、桔梗等药物，两种中成药均有治肺调脾的功效，健脾理气，祛湿化痰，从而清肺止咳[53]，因此疗效显著。柴桂退热颗粒与小儿豉翘清热颗粒均含柴胡等具有退热、抗炎功效的药物，小儿肺炎多由感受外邪致肺卫失宣，肺叶受熏，蕴而化热，所以清肺透邪尤为重要，肺热肃清有助于改善病情，因此以上两种中成药提高临床有效率效果仅次于小儿肺咳颗粒和小儿消极止咳口服液。中成药联合阿奇霉素治疗小儿MPP的临床有效率为小儿肺炎的治疗提供了新思路。

注：A.阿奇霉素；B.双黄连颗粒/口服液+阿奇霉素；C.小儿豉翘清热颗粒+阿奇霉素；D.小儿肺咳颗粒+阿奇霉素；E.小儿肺热咳喘口服液+阿奇霉素；F.小儿消积止咳口服液+阿奇霉素；G.柴桂退热颗粒+阿奇霉素；H金振口服液+阿奇霉素；I.麻甘颗粒+阿奇霉素；J.连花清瘟颗粒+阿奇霉素；K.蒲地蓝消炎口服液+阿奇霉素

图5 临床总有效率的比较(校正漏斗图)

本研究具有一定的局限性，只纳入10种中成药，并且每种中成药纳入研究的数量有限，样本量较少。虽然所有研究均报导了临床有效率这一结局指标，但是大部分研究未提及盲法。纳入研究中缺少两种中成药的两两直接比较，因此临床中需要更多高质量的随机对照试验，推动中医药循证研究。

综上所述，中成药联合阿奇霉素治疗小儿MPP在临床有效率上效果明显，可为儿童MPP的临床用药提供更多依据。