倪益玲 冯 璜 陈冰心 闫东琳 陈卫昌

苏州大学附属第一医院消化内科(215006)

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori, Hp)与胃炎、消化性溃疡、胃癌等胃肠道疾病密切相关，是世界卫生组织认定的Ⅰ类致癌原[1]，我国多数地区人群感染率在50%以上[2]。因此Hp感染的防治在我国是一个重要的公共卫生问题。根除Hp是预防和治疗Hp相关疾病的重要手段，而通过患者管理提高服药依从性是提高Hp根除率的关键环节之一，由于根除治疗方案的药物组成和服药方法较复杂，在实际治疗过程中，有很多患者因未按医嘱服药而导致治疗失败。此外，复查率低也是不容忽视的问题，很多Hp感染者对治疗后的复查不够重视，缺少复查结果导致医师无法评估根除方案的治疗效果。本临床研究以Hp专病门诊为基础，在就诊时、治疗过程中和治疗结束后三个阶段采用“告知服药方法和复查时间+微信平台线上随诊+微信和电话提醒复查”的全程管理模式，分析该模式能否提高患者的服药依从性和复查率。

对象与方法

一、研究对象

连续收集于2020年6月—2020年11月在苏州大学附属第一医院Hp专病门诊接受Hp根除治疗的患者。纳入标准：①年龄18周岁及以上；②既往未接受过Hp根除治疗；③以下任意一种方法诊断为Hp感染：a)快速尿素酶试验，b)尿素呼气试验，c)Hp粪便抗原检测。排除标准：①对根除治疗方案中的任意一种药物过敏；②罹患可能干扰治疗的疾病，如肝肾疾病、心血管系统、呼吸系统、代谢性、精神性疾病、恶性肿瘤等；③无法与医护人员进行有效沟通；④计划受孕、妊娠期或哺乳期女性。

二、方法

1. 根除治疗方案：入组患者均使用14 d铋剂四联方案根除Hp：艾司奥美拉唑镁肠溶片(耐信®，阿斯利康制药有限公司)20 mg bid+阿莫西林胶囊(华北制药股份有限公司)1 g bid+克拉霉素缓释片(诺邦®，江苏恒瑞医药股份有限公司)0.5 g bid+枸橼酸铋钾胶囊(丽珠得乐®，丽珠集团丽珠制药厂)220 mg bid。

2. 分组和管理：鉴于历年观察到的Hp感染患者对根除治疗的服药依从性和复查率均不十分理想，苏州大学附属第一医院Hp专病门诊于2020年9月起对接受根除治疗的患者实施全程管理模式。2020年6月—2020年8月期间接受根除治疗、未实施全程管理的112例患者作为对照组，2020年9月—2020年11月期间接受根除治疗、实施全程管理的112例患者作为观察组。

对照组仅在门诊就诊时口头+书面告知服药方法、注意事项、复查时间和复查方式。全程管理模式包括就诊时、治疗期间和治疗结束后三个阶段的管理措施。①就诊时：口头+书面告知服药方法、注意事项、复查时间和复查方式，并完成尿素呼气试验复查的预约和收费，以简化复诊流程。②治疗期间：医师通过微信平台向患者发送Hp宣教知识、服药提醒和注意事项，嘱患者如出现不良反应，应通过微信平台及时向医师汇报具体情况，如出现用药相关疑问，可在线问诊，医师在24 h内作出回复，提高医患沟通效率。③治疗结束后：医师通过微信平台向患者发送服药结束通知，在服药结束后的第4周通过微信+电话方式提醒患者进行尿素呼气试验复查，并告知完成复查的必要性。

两组患者均被告知在服药结束后4～8周完成13C-尿素呼气试验复查，服药结束后第9周通过电话联系患者确认服药和复查情况。

3. 结果评估：主要结局指标包括治疗完成率和复查率。治疗完成情况以药物持有率(medication possession ratio, MPR)进行评估，其定义为在固定的14 d治疗期间，患者实际服药天数(根据剩余药片数计算)所占比例。举例说明：本研究开具的处方，如全部完成服药，则艾司奥美拉唑剩余0，阿莫西林剩余8，克拉霉素剩余0，枸橼酸铋钾剩余24，某患者艾司奥美拉唑剩余1，阿莫西林剩余12，克拉霉素剩余1，枸橼酸铋钾剩余26，则该患者实际服药天数为13.5，MPR为96.4%(13.5/14)。MPR≥80%判定为完成治疗，MPR<80%判定为未完成治疗[3]。治疗结束后4～8周完成13C-尿素呼气试验的患者被认为完成复查。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

对照组与观察组患者性别构成、年龄、胃癌家族史差异均无统计学意义(P均0.05；表1)。至Hp专科门诊就诊的原因包括体检发现Hp感染196例(87.5%)，因胃部不适就诊、经检查发现Hp感染18例(8.0%)，家庭成员中有人感染Hp或通过网络媒体科普前来就诊10例(4.5%)。两组患者胃镜检查完成情况见表2。

表1 对照组与观察组患者基线特征比较

表2 对照组与观察组胃镜检查完成情况和发现病变比较(n)

二、服药依从性和不良反应

对照组治疗完成率为91.1%(102/112)，10例患者未完成治疗，其中3例因不良反应停药(口苦2例，皮疹1例)，3例因自觉胃部不适症状好转而自行停药，4例认为服药方案复杂而未开始治疗。观察组治疗完成率为98.2%(110/112)，2例患者未完成治疗，其中1例因腹泻停药，1例因皮疹停药。观察组服药依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P=0.018)。

对照组和观察组分别有18例和24例患者出现不良反应，具体见表3。两组不良反应停药率分别为16.7%(3/18)和8.3%(2/24)，观察组低于对照组，但两组间差异无统计学意义(P=0.636)。

表3 对照组与观察组不良反应发生情况比较(n)

三、复查率和Hp根除率

对照组和观察组分别有57例和78例患者在治疗结束后4～8周完成13C-尿素呼气试验复查，复查率分别为50.9%和69.6%，观察组复查率明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.004)。已复查患者Hp总体根除率为88.1%(119/135)，对照组和观察组分别为89.5%(51/57)和87.2%(68/78)，两组间差异无统计学意义(P=0.684)。

两组未复查患者的性别构成、年龄、胃癌家族史差异均无统计学意义(P均0.05；表4)，胃镜检查完成情况见表5。进一步分析有胃癌家族史患者的复查率，结果显示对照组和观察组分别为27.3%(3/11)和80.0%(4/5)，观察组高于对照组，但两组间差异无统计学意义(P=0.106)。

表4 对照组与观察组未复查患者基线特征比较

表5 对照组与观察组未复查患者胃镜检查完成情况和发现病变比较(n)

讨 论

Hp感染与多种胃肠道和胃肠外疾病密切相关，患者服药依从性差会导致根除治疗成功率降低。此外，患者接受根除治疗后，如不进行复查判断细菌是否成功根除，对于未根除成功者，未来仍有发生Hp相关疾病的风险，且仍可作为感染源感染其他易感人群，尤其是家庭中的儿童和青少年。因此，提高Hp感染者的服药依从性和治疗后复查率，有利于提高对Hp感染的管控效果。临床实践中的全程管理模式是指在专病门诊的基础上，通过协调整合治疗前、治疗过程中和治疗结束后三个阶段的管理工作，实现对患者诊疗过程的全程参与。目前该模式在肿瘤患者中已有较多应用经验，通过建立全程管理中心，进行多学科、多维度的全程化、规范化管理，可使患者得到最为规范的综合治疗[4-6]，其经验值得借鉴。本临床研究探讨了全程管理模式是否有助于提高Hp感染患者根除治疗的服药依从性和复查率。

Hp根除治疗失败是宿主、细菌和医疗管理因素相互作用产生的复杂结果[1]，包括抗菌药物耐药性的存在、服药依从性不佳、治疗时间不足、胃酸分泌抑制不足等。在根除治疗过程中，应重视个体差异，遵循精准治疗原则，并需要有完善的医疗管理系统为患者提供指导，从而最大限度地提高患者的服药依从性，进而提高Hp根除率。

研究表明，对于使用含铋剂方案的初治患者，坚持完成60%及以上疗程即足以成功根除Hp[7]，服药依从性差的原因主要包括根除方案复杂、医师宣教不到位、患者对为什么需要治疗不了解、药物不良反应等[1]。就诊于Hp专病门诊的患者大多是在体检时发现Hp感染，约70%的感染者既无消化不良症状，也无严重胃黏膜病变[8]，所以很多患者缺乏对Hp感染相关问题的认识，对治疗不够重视。开始治疗前，医师应向患者充分解释Hp的传播途径、致病特点等相关知识，阐述根除治疗方案的药物组成、治疗的基本原理、药物服用方法、剂量说明、预期不良事件以及完成整个疗程的重要性，以提高患者的理解和配合程度[1]。除服药依从性不佳外，Hp对抗菌药物耐药和抑酸不足也是导致根除治疗失败的重要因素。根据Hp培养+药敏试验+细胞色素P450酶2C19(CYP2C19)基因分型(质子泵抑制剂代谢速度分型)开具个体化的处方是提高根除率的最佳策略，但该方法并不适用于初治患者。此外，还可根据根除治疗方案对敏感菌株和耐药菌株的疗效以及当地人群抗菌药物耐药性的流行情况构建预测模型以预测根除治疗效果，据此选择最优根除方案[9]。

在治疗期间对患者进行随访是全程管理的重要环节，其关键在于使患者主动加入到治疗管理中，及时与医护人员进行有效的沟通。口苦、胃部不适、腹泻等是Hp根除治疗的常见不良反应，出现不良反应时，如果不能及时给患者提供指导，患者很可能会自行停药。使用微信平台进行线上沟通可解决医患沟通障碍的问题，打破了传统的主动-被动医患沟通模式，代之以医患共同参与的新模式，能充分调动患者的主观能动性。研究[10]显示，此种线上与线下相结合的管理模式可明显提高健康宣教的有效性，使患者能更好地配合治疗。本研究中医师通过微信平台与观察组患者保持联系，能及时了解患者的不良反应发生情况，为患者解答治疗过程中的疑问，督促患者完成治疗。分析显示观察组服药依从性较对照组显著升高(98.2%对91.1%)，无患者因对完成根除治疗疗程的重要性认识不足而停药或拒绝治疗，因不良反应停药者的比例亦明显低于对照组(8.3%对16.7%)，差异未达统计学意义可能与样本量较小有关。

除普及Hp相关知识、督促完成疗程外，在服药结束后提醒患者及时复查也是全程管理的重要环节。相关指南推荐应在服药结束后4～8周完成尿素呼气试验复查以明确Hp是否成功根除[11]。然而，我国一项研究[12]显示初治Hp感染患者的复查率仅为28.3%，复查率低的原因主要有医护人员对复诊宣教不到位、复查时间间隔长导致遗忘、患者不理解为什么要复查、复查流程繁琐等，治疗前宣教和治疗后随访都是影响复查率的重要因素。复诊和复查率低导致很多患者的资料获取不全，无法准确评估根除治疗方案的有效性和安全性，也不利于指导医师在临床实践中选择有效的经验性根除治疗方案。本研究观察组采用微信+电话形式提醒复查，并在开始治疗前即完成复查预约和收费，由此在一定程度上提高了患者的复查率(69.6%对50.9%)，尤其是在有胃癌家族史的患者中，复查率明显提高(80.0%对27.3%)。然而，本研究经由全程管理获得的69.6%的复查率仍不够理想，需进一步探索提高复查率的方法，如推广居家检测或社区检测。居家检测系指患者在线上购买尿素呼气试验检测套件，居家完成呼气采样后回寄样本，后续通过线上途径查看检测结果并咨询医师；社区检测则是指以社区医院为单位推广尿素呼气试验，使患者能就近检测。需要强调的是，居家和社区检测的推广必须建立在有效质控的基础上，在简化复查流程的同时，不能忽视检测结果的准确性。

我国Hp感染处理共识建议“检测和治疗”策略适用于来自胃癌低发区、排除报警症状和胃癌家族史且年龄<35岁的个体，因此对于35岁以上的Hp感染者，仍建议行内镜检查，以降低漏检上消化道肿瘤的风险[11]。本组患者平均年龄40.34岁，约半数在确诊Hp感染后接受了胃镜检查。

综上所述，对于Hp根除治疗，除制订个体化的治疗方案外，还需建立完善的医疗管理系统以提高患者的服药依从性和复查率，包括治疗前宣教、治疗中对不良反应的关注和应对措施以及治疗结束后对复查结果的追踪。全程管理模式可有效提高Hp感染患者根除治疗的服药依从性和复查率，从而更好地治疗和预防Hp感染。