梁荔燕，李传圣，初 静，张振宇，刘凌云

(烟台毓璜顶医院 山东烟台264000)

同种异体肾移植已成为终末期肾衰竭的首选治疗方法[1]。但我国移植肾脏10年存活率为40%左右，患者肾移植功能丧失后将再度恢复透析，等待寻求再次肾移植，再次肾移植移植肾脏存活率要低于首次肾移植[2-3]。本次为第3次肾移植，第3次肾移植需经历双侧髂窝2次植肾，手术风险大[4]。且随着移植次数的增加，前两次的肾移植有可能使致敏受体产生高抗体，患者发生感染、排异反应的发生率也会随之增长[5]，其存活率总体上也要低于初次移植。第3次移植肾脏位置选择放在腹腔，将移植肾动静脉再次吻合于右髂总动静脉上，经过多次移植腹腔存在黏连及瘢痕，无论在手术要求上还是在围术期处理上都存在更多困难，易产生术后并发症[6]。本例患者为第3次移植肾术，第1次移植肾脏有2个移植肾在右下腹部形成良性占位，并在手术将右下腹肠管推向上腹部，改变了肠管在腹腔中布局，使患者产生腹胀等并发症。随移植次数的增多，手术及治疗难度提高，对术后护理和并发症的预防是严重考验。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，40岁，慢性肾功能不全及高血压病史17年，期间间断血液透析治疗。分别于23岁、31岁时行第1次及第2次肾移植。现第2次肾移植术后状态，因感染移植肾丧失功能，查体肌酐升高6个月余，血肌酐最高至1050 μmol/L，为求第3次肾移植入院。其第1次及第2次肾移植移植肾存活寿命分别为8年和9年，均因外出感冒后感染加重使移植肾功能丧失。患者于2020年2月24日在全身麻醉下行第3次同种异体肾移植术，术中为暴露右侧髂血管，将右下腹肠管推向上腹部，将移植肾动静脉吻合于右侧髂总静脉及动脉上，并在移植肾周按放负压引流管2根，于11时30分术毕成功将移植肾移植于右侧腹腔，手术时长4.5 h。术后在保护性隔离的基础上给予抗感染、补液、抗排异等治疗，并于术后第2天为防止术后排异，开始给予甲强龙500 mg连续冲击治疗3 d、即复宁25 mg抗排异和他克莫司(CNI)+吗替麦考酚酯(MPA)+糖皮质激素三联抗排异。患者住院期间未发生排异及术后感染，病情平稳，于3月2日出院居家康复。每天7时检测指标及生命体征见表1。

表1 每天7时检测指标及生命体征

2 护理

2.1 术前准备 ①合适的组织配型。有报道称再次肾移植高致敏患者比例远高于初次肾移植患者[7]。良好的HLA配型是移植成功的重要因素。患者为第3次移植，对其尤为重要。因而术前采集血液配型标本明确患者的致敏状态及抗体特异性，避开存在致敏抗体及特异性抗原的供肾，从而减少术后排异反应的发生，增加移植成功率。HLA配型3个或3个以上点位时才可以做肾移植手术[8]。最终与供肾HLA 配型结果示：HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR和HLA-DP 5个点位相容，配型相容程度良好。②术前血液透析。血液灌注能够吸附血液中的大分子毒素，发挥广谱解毒作用，能清除体内的代谢废物[9]。血液透析能清除血液中水分、小分子物质等，减少体内过多的毒素，并在一定程度上纠正水、电解质紊乱[10]。为减少患者术后排异反应的发生，增加移植成功率，术前24 h增加血液透析联合血液灌流治疗1次，7时开始手术，术前1 d 16时为患者治疗，使患者术前达到最好的身体状态，提高手术耐受力。

2.2 术后护理

2.2.1 保护性隔离 患者已经历2次肾移植术，身体免疫力差，此次肾移植术后给予激素冲击治疗，并应用抗排异药物，增加了术后感染概率[11]。将患者安置在负压单间病房，室内限制医护人员人数，穿无菌隔离衣并限制外出，进出换鞋。每天安排患者与家属视频探视，减少接触。负压病房负压装置24 h工作，保持室内空气清新，每天中午室内喷洒酸性氧化电位水(EOW)。酸性氧化电位水对细菌病原微生物具有广谱、高效、快速的消毒作用[12]。为患者移植肾区换药检查及有创操作时严格遵循无菌操作原则。协助患者做好个人卫生，每日给予皮肤清洁，口腔护理2次/d，床上洗头每周2次。用500 mg/L含氯消毒剂擦拭地面、床单位及房间内仪器设备，2次/d，物品专人管理，专人专用，定时用消毒湿巾消毒。

2.2.2 病情观察 ①生命体征观察。术后密切观察患者生命体征变化，重点关注体温和血压。体温是观察有无排异反应及感染的重要指标，术后每3 h监测1次体温。住院期间患者体温36～37 ℃，在正常范围内。血压是影响移植肾功能的关键因素之一[13]。肾移植术后密切监测血压，血压过高易出现心脑血管意外、血管吻合处出血及移植肾破裂，血压过低会引起移植肾血流灌注不足，影响移植肾的功能。患者术前基础血压的收缩压为150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，经过移植医生评估术后收缩压控制在140～160 mm Hg。患者术后当天血压过高，最高时收缩压177 mm Hg，遵医嘱应用盐酸尼卡地平注射液0.8 mg/h泵入控制血压，持续应用16 h后患者血压平稳停用。②移植肾区及引流液观察。患者多次经历肾移植手术，对术后移植肾区有无不适较为敏感，应询问患者主诉与之前有无不同，若有不适立即处理。移植肾区可通过触诊判断大小、质地，触诊时动作应轻柔，避免触碰切口，并询问患者有无胀痛。术中放置移植肾周引流管2根，需密切观察引流液的颜色、性质及量，若引流液突然增多或颜色转为鲜红，警惕是否为移植肾血管吻合口出血。患者术后当日2根肾周引流管共引出暗血性液75 ml，并逐日递减。术后每日2次给予移植肾及肾周彩色多普勒超声检查，以观察移植肾血流量及肾周有无出血、积液。患者术后超声检查示移植肾血流量正常，肾周少许积液，至术后第4天自行吸收完毕，拔除肾周引流管。③排异反应观察。肾移植术后排异反应是导致早期移植肾失去功能的主要原因之一[14]。患者已经历2次肾移植，排异反应的发生率也会随之增加，需高度警惕排异反应的发生。出现排异反应的症状为移植肾胀痛、尿量减少、体温升高、血压上升、血肌酐升高等。术后密切观察患者有无上述变化，1 h记录1次尿量和监测1次血压、3 h监测1次体温、每日检测血肌酐，判断可能发生排异反应立即通知医生处理，正确、及时执行医嘱，并密切观察处理后有无好转。患者在住院期间生命体征平稳，检验指标正常，未发生排异反应。

2.2.3 体位与活动 患者为第3次肾移植，前2次移植肾分别放于左右髂窝，本次移植肾放于腹腔右下部，使患者右下腹及右髂窝处均存在移植肾，且患者担心移植肾损伤及切口裂开，影响活动造成不便[15]。为避免移植肾脏受到挤压，减轻切疼痛和血管吻合口张力，给予抬高床头30°，并限制患者取右侧卧位。肾移植术后患者深静脉血栓形成的发生率为6.2%～8.3%[16]。该患者右髂总静脉因肾移植吻合多次，深静脉血栓形成的发生率高于普通肾移植患者。术后立即采取穿着压力梯度袜，协助进行踝泵运动、腓肠肌挤压，应用间歇压力充气加压装置等方式预防深静脉血栓形成的发生。术后第1天在移植医生陪同下协助患者床旁坐起；术后第3天协助患者下床活动，每天至少2次，每次>30 min。每天给予彩色多普勒超声检查，住院期间未发生静脉血栓。

2.2.4 液体管理 由于患者术前有轻度的水、钠潴留，并在术中使用甘露醇和利尿药，以及供肾通过低温保存影响了肾小管的重吸收功能，由于移植肾恢复血液循环后便进入多尿期，多尿期一般在术后24 h以内[17]。若液体管理不当，易导致患者水电解质紊乱和容量不足，影响移植肾的功能。应建立2条以上的静脉通路，保持液体出入量平衡。补液量依据尿量而定，尿量<200 ml/h，每小时补液量等于尿量；尿量200～500 ml/h，每小时补液量为尿量的70%；尿量>500 ml/h，每小时补液量为尿量的50%[18]。患者渡过多尿期后，尿量转为正常，按照量出为入的方式进行补液。为防止水、电解质紊乱，每天2次抽血监测电解质指标，根据检验结果调整补液中电解质的剂量及种类。

2.2.5 腹部护理及营养支持 因本次肾移植手术将移植肾移植于患者右下腹，为第3次移植肾术后，加上患者第1次移植肾脏有2个移植肾在右下腹部形成良性占位，手术将右下腹肠管推向上腹部，改变了肠管在腹腔中布局，使患者产生腹胀等并发症。患者术后清醒自述腹胀，听诊肠鸣音减弱1～2次/min，立即给予物理方式促进肠蠕动，包括腹部按摩、烤灯照射、协助患者活动。患者于术后6 h肠鸣音恢复正常，26 h自述腹胀减轻，并于38 h排气。为此，我院器官移植科及胃肠科医生、膳食营养科营养师、肠内营养专科护士等多学科会诊，为患者制定合理的营养计划，未排气前给予静脉补充所需营养，排气后解除禁饮食，按照流质饮食-半流质饮食-普食的顺序给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，禁食可诱发腹胀的食物，每日摄入总热量8250～9785 kJ，并由膳食营养科配餐。嘱患者减少能增加腹内压的动作，避免深蹲、用力排便等，并多食粗纤维及蔬菜，以保持大便通畅。患者虽无糖尿病病史，但术后禁食期间为避免发生低血糖，3 h监测1次血糖情况，可进食后逐渐减少测血糖频率，于术后第6天减停。患者自进食后未发生腹胀等情况，住院期间血糖波动均在正常范围，出院时体重增加1.9 kg。

2.2.6 心理护理 肾移植术后患者易发生心理问题，良好的心理护理可促进患者康复[19]。患者年龄40岁，自发现尿毒症17余年，期间多次肾移植，反复透析，身心深受疾病折磨，对此次肾移植格外重视，心情焦虑。医护人员主动积极沟通，分析其压力源头为对预后和病情的担忧。对术后请手术医生再次为患者讲解手术方式及预后，并实时告知患者病情，消除其疑虑，通过线上探视的方式让家属进行安抚，树立治疗信心。

2.2.7 健康教育 患者前二次移植肾均因感染丧失功能，应着重健康教育做好隔离防护，向患者讲解消毒隔离知识。应做好个人卫生，患者生活物品单独使用，注意休息增强免疫力，减少去公共场所的次数，每次外出需戴口罩，避免交叉感染，并注意防寒保暖,防止感冒。室内每日通风，保持室内空气流通。在活动方面患者需适当活动，避免劳累，不可进行高强度锻炼，活动时应避免右侧移植肾区受压，保护移植肾脏。按时应用抗排异药物，定时监测血药浓度，定时复检。通过微信等线上方式定时进行出院随访，及时解决患者疑问。嘱患者若有感染或其他不适迹象，应立即就医，进行系统检查。

3 讨论

第3次肾移植患者在手术难度、治疗、并发症预防方面都更加困难，对术后护理是严重考验。术前应做好充分的术前准备，包括合适的组织配型和增加血液透析。术后在保护性隔离的基础上应密切观察病情变化，及时发现有无排异反应，并做好体位、活动、腹部及饮食的护理，避免深静脉血栓形成、腹部并发症的发生。做好液体管理，避免引起肾灌注不足。心理护理和健康教育，使患者树立信心，保护好移植肾脏，为出院后的康复治疗做好准备。