韩星芬，荣宁宁*，芦永赞，师吉艳，周莉莉，赵常征，郝蓉美，姜文英，温 卿

(1.山东省公共卫生临床中心 山东济南250013；2.山东大学第二医院)

肺康复是一项多学科、多措施结合的综合干预方案，旨在通过稳定或逆转疾病的全身表现，减轻症状，促进患者维持健康。加速康复外科(ERAS)理念中，术后肺康复是指在术后采用一系列具有循证医学证据的优化措施，减轻患者应激反应，从而达到使患者快速康复的目的[1]。ERAS理念在胸外手术治疗领域已有坚实理论和实践基础，功能康复训练作为一种非药物辅助治疗的物理训练方式，是胸外科术后集束化干预措施。有研究发现，对肺结节术后患者实施呼吸运动功能康复训练，可有效改善患者肺功能、运动耐量，减少术后并发症及胸腔引流管留置时间，改善预后[2-4]。本研究中，我们对肺结节术后患者行多模式呼吸功能训练的标准化流程作业、系统化健康教育及反馈式结果追踪，采用缩唇腹式呼吸、吹管、吹气球、呼吸韵律操及瑜伽球操等训练，取得满意康复效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究收集2018年6月1日～2019年12月31日在胸腔镜辅助下行肺段或肺叶切除术及肺叶切除术+纵隔淋巴清扫术后患者126例作为研究对象，男82例、女44例，年龄(56±16)岁；其中肺段切除术26例、单纯肺叶切除术66例、肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术34例。术前行肺部影像学检查、肺功能检查、B超检查、血液检查、痰液检查均排除存在呼吸道感染、心肺功能不全、下肢深静脉血栓形成等合并症的患者，手术全部在胸腔镜辅助下进行，手术过程顺利。将126例患者随机分为实验组和对照组各63例，术后采取不同康复训练方法，两组患者对本次研究均知情同意，并积极配合相关研究，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施胸外科术后护理常规。在有效镇痛的基础上进行深呼吸功能锻炼，加强拍背体疗和有效咳嗽指导。

2.3 第三次记笔记 第三次笔记发生在第二次笔记后，通常发生于考前复习时。此时学生已经具备了一定的实践经验与素材，对概念知识有了较好的认知与理解，对方法与技能的应用有了一定的经验。此时，需要对笔记作进一步的升华，使学生能从生物学角度分析、认知生物学现象，提出方案解决生物学问题，实现学生生物学核心素养的发展。第三次笔记主要呈现的是学生从不同角度去建构概念图(如生物学基本观念、科学方法等)、归纳问题解决的模型等内容。

1.4 质量控制 为保证数据的准确性和一致性，均由健康教育护士对全科护士进行多模式呼吸训练操作规范、流程及实施细则的培训，对6 min步行试验、便携式肺功能检测仪及各种功能锻炼记录单和调查表单的应用进行同质化培训。

1.3 观察指标 ①呼吸肌力：采用便携式肺功能检测仪对患者术后第1天与第4天的训练前最大吸气压(MIP)和最大呼气压(MEP)，吸气肌力、呼气肌力等可反映肺功能情况，可作为评价患者肺功能训练效果的指标。②运动耐量：运用6 min步行试验距离(6MWT)反应运动耐量，记录患者术后1～4 d术后步行距离，一般400～600 m为运动耐量正常。③功能锻炼依从性：采用Morisky依从性量表对患者干预前后功能锻炼依从性进行评估，包含15个问题，不能依从计1分、偶尔依从计2分、时常依从计3分、基本依从计4分、完全依从计5分，得分越高表明依从性越好，根据得分情况分为依从性优(61～75分)、良(46～60 分)、差(≤45分)，依从率(%)=(优例数+良例数)/总例数×100%。 ④并发症发生率、胸腔闭式引流管留置时间：通过血液检查、患者症状表现、静脉彩超检查等，判断深静脉血栓形成(DVT)、肺漏气、肺不张等并发症发生情况。胸腔闭式引流管留置时间根据患者引流液、肺复张情况以拔除时间距离手术结束时间计算。

1.2.2 观察组 在对照组基础上，由护士协助实施多模式呼吸功能训练。采用缩唇腹式呼吸与肢体操、瑜伽球操相结合的多模式呼吸康复训练，术前加强对瑜伽球操、呼吸韵律操的视频宣传指导，协助患者掌握锻炼要领，由每班责任护士根据患者情况综合评估并给予个体化训练指导，并记录，每班医护人员查房时动态评价患者康复效果并设定下一步锻炼方式和目标。患者术后当天麻醉清醒后，立即指导患者在床上进行深呼吸功能锻炼，指导其缩唇腹式深呼吸和有效咳嗽，可使用1 ml注射器的针筒作为呼吸阻力器练习吹管或用1 ml注射器和医用橡胶手套制做简易气球训练吹气球。术后第1天，护士评估患者生命体征平稳情况下即可指导患者下床活动训练呼吸韵律操，首先讲解理论知识，介绍训练方法、动作要领、可能出现的意外情况、注意事项及训练意义等。训练前对患者心率、血压、血氧饱和度、呼吸状态进行监测记录，观看呼吸韵律操播放视频的同时，健康教育护士与患者一起实操训练，为保证训练期间患者安全，可在吸氧和脉搏血氧饱和度监测状态下进行。具体要领：双手叉腰吸气，耸肩前后旋转呼气；向前平伸上肢吸气，向两侧平伸扩胸呼气；向前平伸抬臂吸气，左右两侧拉弓状伸展双臂呼气；一手搭对侧肩吸气，转体手臂上举360°旋转呼气；双手抱头吸气，左右小幅度转体呼气；上肢向上平举吸气，下蹲位时呼气；双手置于腹部吸气，双手用力下压腹部呼气；平举上肢吸气，双臂下垂呼气；抬臂平举吸气，向后伸腿踮地呼气。上述呼吸韵律操，2次/d，每次5～10 min，根据患者耐受能力每节重复1～4个循环，指导患者在完成每一套动作的同时，吸气时尽可能使腹部隆起，呼气时腹部凹陷，缩唇呼吸的吸呼比为1∶2，训练过程中如患者出现心慌、缺氧、疼痛明显等情况应立即结束训练，让患者卧床休息。训练结束后，再次测量心率、血压、血氧饱和度、呼吸状态，并记录。术后第2天，评估患者生命体征平稳的情况下，即可指导患者床上进行腹式呼吸+瑜伽球操训练，将上肢、下肢、腹部、呼吸辅助肌肉运动有效结合。具体要领：小腿下置球前后滚动法，双手抱球上举法，单侧腘窝夹球用力内收法，双足内踝用力夹球法，双侧膝盖用力夹球法，双手持球弹压腹部法，大腿后侧置球下压法；做瑜伽球操的过程配合深吸气和缩唇慢呼气，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷。训练频次根据患者前一天生命体征情况决定，如患者生命体征平稳可适当增加，每日结合呼吸韵律操完成4～6次床上和床下训练。

更为重要的是，中国已经成为全球第二大经济体，需要积极参与甚至主导21世纪全球经贸规则体系的谈判与构建，“一带一路”建设亦需要完备的规则体系作为法律保障。作为我国对外签订的第一个自由贸易区和全球最大的自由贸易区，中国—东盟自由贸易区对形成与接受“中国规则”的重要意义不言而喻。

2 结果

因此，教师要有宽广的胸怀，能够在课堂教学中大开大合，随即收放，游刃有余。“放”与“收”就是最高妙的教学艺术。何时“放”，何时“收”，“放”到什么状态，“收”到什么程度，用什么策略“放”与“收”，全在于“将军”的智慧和临场应变能力。这样的课堂，才能够如江河奔海，蜿蜒曲折，波涛汹涌，去向不改；如行云流水，行踪不定，却神魂不散。

表1 两组肺功能、运动耐量和胸腔引流管留置时间比较

2.3 两组功能训练依从性比较 见表3。

2.1 两组肺功能、运动耐量和胸腔引流管留置时间比较 见表1。

表2 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

2.2 两组术后并发症发生率比较 见表2。

表3 两组功能训练依从性比较(例)

3 讨论

随着医学影像技术的进步和全民健康体检意识的提高，肺磨玻璃结节的检出率和诊断率逐年提高，手术是治疗肺部小结节的有效方法，一般选用胸腔镜微创手术，虽然微创手术对患者造成的机体创伤小，但是仍会对患者造成不同程度的损伤，引起术后相关并发症，影响患者康复[5]。ERAS理念已经渗透到胸外科手术围术期管理中，ERAS理念指导下的治疗护理措施通过一系列围术期手段使患者手术应激降低[6]。

a）电机的工作环境：设备在铺管船作业线室内使用，高盐雾、高湿度、尘土、金属粉尘等污染物较多，环境温度-20℃～+50℃；

本研究中，护理人员以循证为基础，以临床实践及创新理念为导向，将多模式呼吸功能训练合理应用，形成一套集束化康复护理措施[7]；并进行表单式清查落实，患者出院后仍能以此形式进行家庭康复锻炼，提高肺功能和运动耐量，减少术后并发症，提高生活质量。有研究表明，呼吸运动可改善肺通气及换气功能[5]。本次研究中，观察组实施多模式呼吸功能训练，患者在不同康复阶段有效实施功能锻炼，避免了传统呼吸肢体训练方式单一的缺陷，多模式有效组合，增加了患者实施功能锻炼的自觉性、锻炼时间和锻炼频次，提高了功能锻炼依从性和锻炼计划有效施行。成立肺康复小组，术后实施医护一体化管理模式，以多学科协作模式对患者进行综合、有效、安全评估后，制定全面、系统、精细化ERAS肺康复方案，实施精准干预，增加患者的主动性与依从性[8]。腹式呼吸功能锻炼有助于增强膈肌功能，增加肺活量，促进痰液排出；缩唇吹管抗阻训练使支气管内始终保持一定压力，不仅避免了支气管和小支气管发生过早瘪陷的情况，还能使肺泡在压力下有效复张；瑜伽球全身肌肉抗阻训练能增加患者氧耗，被动促进患者加强呼吸运动，使呼吸周期的潮气量和气道压力增加，上下肢运动会引起胸腹部肌肉的拉伸从而促进肺的活动度，使患者肺功能得到快速全面康复。因此，多模式呼吸功能训练适合患者术后康复护理的各个阶段，本研究结果显示，观察组训练前MIP和MEP测量值、6MWT均高于对照组(P<0.05)，胸腔引流管留置时间短于对照组(P<0.01)，术后DVT、肺漏气、肺不张发生率均低于对照组(P<0.05)，功能训练依从率高于对照组(P<0.05)。说明多模式呼吸功能训练可改善患者心肺功能，提高患者耐受力，有利于术后康复，这与既往研究[9]报道结果基本一致 。

综上所述，本研究将各项功能康复及并发症预防方案合理贯穿，利用清单管理、有形工具、护士示范、回馈式督导、目标设定等标准化模式，配合公众号、视频演示等形式适应不同患者需求，保证落实健康教育，达到患者掌握、有效实施的目的。