李翠翠，战玉芳，朱丽娜，张千千

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

食管癌是胸外科常见的恶性肿瘤之一，其术后常见并发症(出血、吻合口瘘、乳糜胸、肺炎等)是临床医护人员关注和护理的重点，而术后疲劳易被忽视，其作为无明显临床检验指标的并发症，同样严重影响患者的生理和心理健康。因此,食管癌患者围术期给予有效护理干预措施显得尤为重要，直接影响手术效果和术后恢复情况[1]。术后疲劳综合征是患者在术后恢复中机体处于一段时间的疲劳期，是术后恢复期常见的一组症候群[2]。在外科手术后患者中发生率达80%，临床主要表现为乏力、睡眠紊乱、注意力下降、活动受限、情绪异常、治疗依从性差等[3]。本研究对食管癌患者采取围术期舒适化护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月1日～2021年1月31日我院胸外科收治的食管癌患者86例。入选标准：①经内镜病理结果显示食管癌变；②无手术禁忌证；③能正常语言沟通；④自愿参与本研究。排除标准：①语言沟通障碍患者；②认知障碍患者；③精神异常患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各43例。观察组男29例、女14例，年龄46～73(62.42±8.65)岁；受教育程度：初中及以下28例，高中或中专10例，大专及以上5例。对照组男28例、女15例，年龄40～77(64.56 ±8.04)岁；受教育程度：初中及以下26例，高中或中专10例，大专及以上7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予胸外科食管癌围术期常规护理。①环境：入院当日责任护士自我介绍后，带患者及家属熟悉科室环境，做好检查项目的健康教育。②术前准备：术前1 d做好备皮、合血、皮试、告知禁饮食时间、术日置胃管、肠道准备等工作。③呼吸道管理：术前告知腹式深呼吸及咳嗽方法后给予氧气吸入、雾化吸入，鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰。④管道护理：术前及术后均给予管道健康教育，告知患者管道的重要性，夜间睡眠时进行有效约束，预防非计划拔管。⑤基础护理：每天2次会阴护理，遵医嘱给予营养支持、口腔护理等。为防止夜间非计划拔管，术后使用四肢约束带对患者进行上肢约束，约束带一端缠绕患者手腕部，一端固定在床栏上，导致患者无法随意翻身，不能取舒适卧位睡眠。

1.2.2 观察组 在常规围术期护理基础上实施围术期舒适化护理。①加强营养支持护理。术前营养支持：入院后对患者进行NRS-2002营养风险筛查，根据分值、患者进食状态、检验指标与主管医生共同制定营养计划，从营养科定制饮食，高蛋白、高热量、高维生素流质饮食或半流质饮食。术后营养支持：肠外营养联合肠内营养。肠内营养采用肿瘤适用性肠内营养乳剂，按非蛋白质热量104.65 kJ/(kg·d)计算患者所需热量，术后1 d给予5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml营养管滴入，患者无不良反应后术后 2 d 给予目标热量的1/3，术后3 d给予目标热量的1/2，术后4 d开始给予全量肠内营养液，肠内营养全程采用营养泵泵入，根据患者耐受程度适当调整速度与浓度，起始阶段肠内营养未达到目标喂养量者给予静脉营养支持。②心理认知评估与干预。术前心理评估与干预：与患者及家属积极沟通，了解患者受教育程度、家庭结构、性格类型等，鼓励患者诉说对疾病及康复过程的看法和疑惑，从而准确评估患者心理情况，给予针对性干预措施。术后心理评估与干预：由于患者术后长时间禁止经口饮食，造成患者产生自感饥饿、疲乏无力、身体营养缺乏等的错误认知，告知患者补充营养的途径、种类、营养含量等。③口腔及咽喉舒适的护理。患者手术清醒后给予生理盐水棉球擦拭口腔。术后1 d开始每天3次给予新净界复合溶葡萄球菌酶抗菌漱口水漱口，每次5～10 ml。应用保湿润唇膏保持嘴唇湿润，避免干裂。术后1 d开始给予新净界符合溶葡萄球菌酶口腔消毒喷雾，每2 h喷1次，每次2～3下。④管道舒适护理：妥善固定各管道，鼻肠管和胃管进行鼻部固定时避免管道紧贴鼻部皮肤，避免压迫鼻孔周围皮肤形成压力性损伤；及时更换固定贴，更换时注意清洁鼻部皮肤，观察有无损伤；胸腔闭式引流管的外固定采用体表导管固定贴进行二次固定，减轻导管移动产生的不适感。⑤睡眠障碍舒适护理。提供舒适睡眠环境：温湿度适宜，卧位舒适，光线适当，将病房内各种仪器设备的噪声调到最低，并减少外界噪声干扰。疼痛护理：评估患者对镇痛药物的认知情况，告知患者术后镇痛泵的使用方法、注意事项、不良反应；术后3 d内预防性应用镇痛药物，氟比洛芬酯50 mg静脉注射12 h 1次。改变约束方式：采用羿生分指板手指康复训练器进行约束，只需固定五指，患者可根据自己习惯调整舒适的睡眠姿势。

1.3 观察指标 ①采用简明心境量表(BPOMS-SF)[4]评估患者心境、情绪和情感状态。量表包括6个维度：紧张、焦虑；抑郁、沮丧；愤怒、敌意；疲乏、惰性；迷惑、混乱；精力、活力。比较两组患者术后3 d的BPOMS-SF分值。②采用阿森斯失眠量表(AIS)[5]评估患者睡眠质量，总分24分，评分越高说明患者睡眠质量越差。③采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛情况。VAS采用一条刻度线，两端分别标“0”及“10”，其中0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛。患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，研究者根据其标出的位置进行评分。④采用疲劳视觉模拟量表[6]评估两组患者术日及术后3 d 的疲劳程度，该量表为一条刻度尺标有数字0～10，向患者解释该刻度尺数字代表意义，患者根据自己主观感受进行评分。⑤采用纽卡斯尔护理服务满意度量表[7]评估护理满意度，总分95分，评分越高表明患者对护理质量越认可。

2 结果

2.1 两组患者BPOMS、AIS、VAS评分比较 见表1。

表1 两组患者BPOMS、AIS、VAS评分比较(分，

2.2 两组患者疲劳评分比较 见表2。

表2 两组患者疲劳评分比较(分，

2.3 两组护理满意度比较 对照组护理满意度评分为(77.91±5.5)分，观察组护理满意度评分为(84.63±5.71)分，两组比较差异有统计学意义(t=5.55，P<0.01)。

3 讨论

手术切除是目前治疗食管癌患者的首选方法，可较好地改善患者临床症状和预后。但手术创伤大，易导致术后疲劳综合征，以术后7 d最严重。有研究表明，术后疲劳综合征发生主要有以下几个方面原因：手术损伤程度、麻醉因素、营养状况、心理因素、社会因素[8]。相关研究表明，术后患者疲劳程度随着年龄增加而加重[9]。本研究中食管癌患者年龄(63.48±8.32)岁，术后均出现明显的术后疲劳综合征表现，尤其以术后7 d内最为明显。常规护理措施容易忽略对患者术后疲劳综合征进行有效干预，患者易出现不同程度的心理问题，影响患者康复的主观体验，使其产生不良情绪。因此，需要加强术后疲劳综合征护理干预，以提高患者康复过程的舒适度和满意度。舒适护理概念1995年由美国学者提出，是一种创新性的护理干预模式。舒适化护理模式又被称作双C护理(comfort care)，其目的是为了让患者身心愉悦、舒适，以积极勇敢的心态面对疾病治疗过程中的困难[10]。

多数食管癌患者因进食梗阻感，进行性吞咽困难而就诊，此时机体因营养摄入减少，加之肿瘤的高消耗，患者体重严重下降并缺乏营养，所以营养支持在食管癌患者围术期至关重要[11]。本研究从入院开始根据NRS-2002营养风险筛查，为患者制定营养支持措施，一方面可提高患者对手术的耐受程度，另一方面可减轻因营养不良造成的术后疲劳综合征。另外食管癌患者术后最常见的主诉有疼痛、口渴、咽喉肿痛、口腔黏膜干燥、睡眠障碍。剧烈的术后疼痛会引起机体强烈的应激反应，张文文等[8]提出术后疼痛是影响术后疲劳水平的重要因素，并指出术后有效镇痛能够在一定程度上降低患者疲劳水平。本研究应用规范化疼痛管理，首先评估患者对镇痛药物的认知情况，如多数患者术后渴望又担心使用镇痛药物，认为长期使用镇痛药物可产生依赖性、影响切口愈合等错误认知，根据患者认知进行有效心理干预，避免错误认知造成心理负担。此外，术后3 d内预防性应用镇痛药物，观察组患者VAS评分低于对照组(P<0.01)，但两组术后3 d的VAS评分高于术日(P<0.01)，与李爱霞[12]研究结果一致。食管癌术后因禁饮食，经鼻腔置入胃管和营养管，均引起患者口腔咽喉环境的极度不适感，本研究通过多样化口腔护理措施，改善患者口腔及咽喉部环境，提高患者舒适感，促使患者积极应对疾病[13-14]。

睡眠是生命活动的重要组成部分，尤其对疾病恢复有促进作用，一方面能够调整人的精神状态，另一方面能储存能量，使人体的疲劳感与机能得到较快恢复[15]。本研究发现，对食管癌手术患者实施舒适护理后，观察组患者AIS得分低于对照组(P<0.01)。分析原因：舒适护理可以在一定程度上改善患者的睡眠环境，尤其是羿生分指板手指康复训练器在患者术后预防非计划拔除鼻肠管和胃管中的应用效果较好，此种约束方法与传统约束方式相比只需固定五指并使五指处于功能位[15]，不限制肢体活动，使患者以舒适习惯的睡姿入睡，从而提高患者的睡眠质量。另外，手术治疗对于食管癌患者来说，会造成一定心理创伤。患者不仅会担心切口疼痛、手术费用等，更担忧手术是否成功，所以容易产生紧张、焦虑等不良情绪。心理性因素与术后疲劳关系密切，有研究证实，紧张、焦虑等负性心境与疲劳的严重程度呈正相关，术前接受正向情绪指导患者术后往往感受到较轻的疲劳感[16]。本研究通过给予食管癌患者围术期积极心理干预，结果显示观察组患者干预后心境得分低于对照组(P<0.05)，可见舒适化护理中术前与术后心理评估与干预在食管癌患者中的应用效果显著。因此，医护人员在患者围术期应与患者、家属密切沟通，充分了解患者的心理感受和身心需要，针对患者的疑问给予相应解答，心理干预既能缓解负性情绪，又能增强患者在康复过程中的信心。本研究结果显示，观察组患者术后3 d的疲劳评分低于对照组(P<0.01)，提示舒适化护理可明显改善食管癌患者的术后疲劳程度。结果显示，观察组护理满意评分高于对照组(P<0.01)，证实舒适化管理模式有助于提升患者对管理服务质量的评价。分析原因：舒适化管理措施将患者实际需求作为基础，在控制并发症、提升康复质量等常规管理目标的基础上尽量满足患者的舒适化需求，凸显管理服务的人文关怀，提升患者对管理服务的评价[17]。

综上所述，舒适化护理能够提高患者的睡眠质量和护理满意度，缓解术后负性情绪，降低术后疲劳度，值得临床推广应用。