王世方 乔天德 宋 丹△

心力衰竭(心衰)是多种心血管疾病的严重和终末阶段，是全球慢性心血管疾病防治的重要内容，心衰发病率高，5年生存率很低，近年来心力衰竭患者的发病率将继续增长，正成为21世纪最主要的心血管病[1]。心衰患者呈现出“恶化-入院-好转-出院-再恶化”的周期性变化，严重影响患者的身心健康，增加患者的家庭经济负担，是老年人死亡的主要原因之一[2]。心力衰竭根据其病因病机进行辨证分型。《中药新药临床研究指导原则》中将心力衰竭分为七型，即心肺气虚证、痰饮阻肺证、气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证和阴竭阳脱证[3]。滑县中医院历年来收治病患多为阳虚水泛证型，本次研究就以2019年6月以来收治的阳虚水泛型心力衰竭患者为研究对象，探讨真武汤加味联合艾灸关元、气海、水道穴位治疗心力衰竭的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月—2020年6月滑县中医院内四科住院患者108例。采取随机、常规西药对照临床试验设计方法。108例患者中试验组54例，其中男性30例，女性24例；年龄50～85岁，平均年龄(62±8)岁；病程4～15年，平均(7.2±2.4)年；高心病导致心衰的患者16例，冠心病导致心衰的患者为20例，风心病导致心衰的患者14例，扩心病患者4例；NYHA心功能分级均为Ⅲ级；Lee氏心衰积分分级：轻度20例，中度34例。对照组患者中，男性27例，女性27例；年龄48～85岁，平均年龄(60±8)岁；病程4～15年，平均(7.0±2.3)年；高心病导致心衰的14例，冠心病导致心衰的为21例，风心病导致心衰患者10例，扩心病患者6例，瓣膜病导致心衰的患者为3例；NYHA心功能分级均为Ⅲ级；Lee氏心衰积分分级：轻度22例，中度32例。2组患者性别、年龄、病程、NYHA心功能分级、Lee氏心衰积分分级等一般资料对比，差异无统计学意义，P>0.05，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：结合《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》[4]中的有关标准确诊为慢性心衰；参考《中药新药临床研究指导原则》[3]辨证为阳虚水泛证；NYHA心功能分级为III级；意识清晰，可正常沟通交流；全部受试对象均签署知情同意书。排除标准：合并急性冠脉综合征、心源性休克、急性心肌炎、严重心律失常伴血流动力学改变等可能危及生命疾病的患者；患恶性肿瘤者；合并肝肾、内分泌、血液系统等严重原发性疾病者；伴有严重感染、水电解质紊乱、严重糖尿病者；对研究所用药物存在过敏反应或过敏体质者；合并精神疾病，无法接受随访或失访可能性较大，治疗依从性差者；正在参与其他研究者。

1.3 方法对照组给予常规西药、护理及吸氧治疗，西药根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]给予呋塞米注射液2 ml∶20 mg(生产厂家：上海禾丰制药有限公司，国药准字H31021063)，80 mg/d；口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg(生产厂家：AstraZeneca AB，国药准字J20150044)，47.5 mg/d；坎地沙坦酯片8 mg(生产厂家：迪沙药业集团有限公司，国药准字H20050343)，8 mg/d。试验组：基础治疗同对照组干预措施，同时于早餐后1 h即上午9:00给予真武汤加味，下午4:00给予艾灸气海、关元、水道穴位15 min，真武汤具体方剂组成为：黑顺片15 g，茯苓30 g，白术30 g，白芍20 g，生姜9 g，通草15 g，车前子15 g，炙甘草3 g。上述中药饮片来自滑县中医院中药房所购中药(安徽人民中药饮片有限公司)，由煎药室自动煎药机(北京东华原医疗设备有限责任公司)自动煎药，清水浸泡45 min，文火煎煮1 h，分装200 ml/袋。

1.4 观察指标①疗效指标：观察患者NYHA心功能分级、Lee氏心衰积分分级改善情况，观察治疗前后中医证候积分改善情况，观察心脏彩超射血分数改善情况，血浆B型脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)情况，明尼苏达生活质量表(MLHFQ)积分变化情况。②安全性指标：观察生命体征，尿常规、粪便常规、血常规、肝肾功、用药期间的不良反应。

1.5 疗效判定标准①心衰计分采用Lee氏心衰积分法[6]。显效：治疗后Lee氏心衰积分减少≥75%；有效：治疗后Lee氏心衰积分减少50%～75%；无效：治疗后Lee氏心衰积分不足50%；加重：治疗后Lee氏心衰积分不减少或者积分增加。②心功能评定用NYHA心功能分级方法[7]，显效：治疗后病情基本控制，心功能达到Ⅰ级；有效：治疗后病情基本控制心功能达到Ⅱ级；无效：治疗后心功能改善不明显或没有改变；恶化：治疗后心功能达到Ⅵ级。③中医证候疗效判定标准[3]。显效：治疗后临床主要症状基本或完全消失，证候积分减少≥75%；有效：治疗后证候积分减少≥30%，<75%；无效：治疗后证候积分减少<30%；加重：治疗后证候积分较治疗前增加。

2 结果

2.1 2组患者NYHA心功能分级变化情况比较试验组与对照组心功能显效率分别为62.96%和40.74%，总有效率分别为90.74%和66.67%，试验组心功能分级改善明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者NYHA心功能分级变化对比 (例，%)

2.2 2组患者Lee氏心衰积分变化情况比较试验组与对照组显效率分别为59.26%和42.59%，总有效率分别为88.89%和75.93%，试验组Lee氏心衰积分改善明显优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者Lee氏心衰积分情况对比 (例，%)

2.3 2组患者中医证候积分变化情况比较试验组与对照组显效率分别为59.26%和40.74%，总有效率分别为94.44%和66.67%，试验组中医证候积分改善明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者中医证候积分变化情况 (例，%)

2.4 2组患者LVEF、BNP、生活质量积分差值、中医证候积分差值比较试验组干预后的LVEF、BNP、生活质量积分差值、中医证候积分差值较对照组均有明显改善(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者LVEF、BNP、生活质量积分差值、中医证候积分差值对比 (例，

2.5 安全性评价此次试验患者对真武汤联合艾灸气海、关元、水道未出现明显不良反应，试验组所有患者的三大常规检查及生化各项指标[肝、肾功能(ALT、BUN)，电解质(K+、Na+、Ca2+)]同治疗前相比未发现严重恶化失常者，对照组也未发现以上检验指标恶化情况。说明此次试验中药物和艾灸方法对受试对象身体基本未出现异常影响。

3 讨论

心力衰竭(心衰)是多种心血管疾病的严重和终末阶段，随着我国老龄化、高血压、冠心病人群的增长，由于心衰而入院的患者也逐渐增多，心衰患者的5年病死率达到50%～70%，有症状的进展性心衰1年病死率达到45%，比大多数恶性肿瘤的病死率还高[8,9]。心力衰竭已然成为我国重大公共卫生问题之一，目前我国针对心力衰竭总体遵循指南治疗，就个体不同采用“金三角”治疗，推荐使用ACEI类，β受体阻滞剂，MRA三类神经内分泌调节药物，但临床心力衰竭患者的治疗现状与指南推荐差距比较大[10]。

中医学认为心力衰竭属于“水肿、心悸、胸痹、喘证”等病证范畴。《黄帝内经》载：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。病位在心，病机为本虚标实，本虚即心脾肾阳虚及气虚，因虚则致血行无力，血脉凝滞，出现血瘀络阻之标实之证，如《素问》：“劳则喘息汗出……心气不足，血不得运，停为瘀血，而致病发”[11,12]。

如何减少患者的住院次数，减轻患者的家庭经济负担，全方位改善患者的精神和生活质量，提高生存率，是医学界亟待努力的方向。中西医结合在治疗慢性心力衰竭方面有独特优势，随着动物和临床试验的不断深入，随着人们对中医认识的逐渐加深，特别是国家对中医在政策方面的不断扶持，中医、中西医结合、以及艾灸、运动疗法在中医研究上取得了很大进展[13]。温阳益气法被广泛用于临床上阳虚水泛型心力衰竭。真武汤为张仲景《伤寒论》中的名方，是治疗阳虚水泛、水饮内停证的代表方，方中黑顺片为君药，温阳化气利水，可温肾阳、暖脾土；茯苓健脾渗湿补虚；白术燥湿健脾，两者同为臣药，与附片配伍共奏健运肾阳之功；佐以生姜温中散寒，助附片温阳行水之力，合茯苓、白术健运水湿。白芍敛阴合营舒筋，缓急止痛，为佐药。针对阳虚水泛型心力衰竭的研究颇多，通过动物实验得出真武汤可调控Galectin-3及HSP70的水平从而治疗心力衰竭，或可通过调控MMP-9和TIMP-l的水平，逆转心室重塑、治疗心力衰竭[14,15]。赵金龙等[16]、贺青军等[17]、肖晓[18]、王新斌等[19]分别运用真武汤加味或者联合其他中药在治疗心力衰竭方面做了深入研究，研究发现真武汤可明显降低患者CRP水平,提高左室射血分数，从而改善患者心功能、增加患者活动耐量、提高患者生活质量。艾灸具有温经散寒、行气活血、温阳补虚的功效，周海瀛[20]通过艾灸气海、关元发现艾灸能明显改善心力衰竭患者的生活质量，且能明显降低其再住院率。李庆羚等[21]发现艾灸能防治心力衰竭过程中细胞过度自噬从而起到保护心肌的效应。

滑县中医院阳虚水泛型心力衰竭病人较多，长期运用利尿剂的患者逐渐对利尿剂产生抵抗，“金三角”治疗效果不明显，且心衰患者宜限盐限水，故初步尝试上午服用一次中药，下午运用艾灸关元、气海、水道穴位的序贯疗法来治疗心力衰竭患者。本研究结果显示在西药基础治疗心衰基础上应用真武-艾灸序贯治疗后，患者的NYHA心衰分级，Lee氏心衰积分分级、中医证候积分、心脏射血分数、BNP水平、生活质量积分、心功能改善总有效率较治疗前明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)。这与相关文献[16-21]报道是一致的。

综上，在西药基础上，运用上午口服真武汤中药汤剂，下午艾灸关元、气海、水道穴位的真武-艾灸贯序疗法可通过提高心脏射血分数、降低BNP水平从而有效改善阳虚水泛型心力衰竭患者的NYHA心衰分级，Lee氏心衰积分，生活质量和临床症状，值得临床上广泛推广。