谢镇玲

【摘要】    目的：探讨电子病历系统质控功能完善对医院病案质量提升的影响。方法：选取我院2019年3月至2020年4月期间出院患者病历6572份进行研究，电子病历系统质控功能完善前设为对照组（n=3214份），质控功能完善后设为研究组（n=3358份），观察两组病案质控得分、病案终末返修率、病案终末甲级率。结果 对照组病案质控得分（78.68±5.56）分明显低于研究组（89.16±5.53）分，差异显著（P<0.05）;对照组病案终末返修率、病案终末甲级率分别为1.37%、65.99%，研究组病案终末返修率、病案终末甲级率分别为0.74%、72.99%，其中研究组病案终末返修率低于对照组，病案终末甲级率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：电子病历系统质控功能完善有助于提升医院病案质量，病案终末返修率更低、病案终末甲级率更高，具有重要价值。

【关键词】    电子病历系统    质控功能    完善措施    病案质量

病历是记录患者健康或疾病信息的文书，是评价医院医疗质量的重要材料，也是医疗纠纷的法律凭证。病历的核心价值在于为诊断和治疗疾病提供参考依据、为医学教学、科研及相关应用提供参考数据[1]。在信息化飞速发展的当下，电子病历逐渐取代传统纸质病历的部分功能，成为医院信息化、现代化管理的重要环节，也成为评价医疗质量、管理等综合实力的重要“证据”。但电子病历的应用过程中仍然面临一些问题，影响病历书写质量。通过分析电子病历书写缺陷及其原因，不断完善电子病历环节质控点，有助于实现病历的全面实时质控、提升全员质控意识，降低电子病历书写缺陷并提升医院病案质量[2]。为了探讨电子病历系统质控功能完善带来的影响，本文从我院电子病历系统质控功能完善前后选取出院患者病历进行对比观察，报道如下。

一、资料及方法

1.1一般资料

选取我院2019年3月至2020年4月期间出院患者病历6572份纳入研究，质控功能改善前设为对照组，共3214份。男性患者病历1652份，女性患者病历1562份。其中，肾病科431份、急诊科549份、儿科387份、心脏科378份、脾胃病科297份、骨伤科342份、康复医学科350份、重症医学科480份。质控功能改善后设为研究组，共3358份。男性患者病历1664份，女性患者病历1694份，其中肾病科444份、急诊科541份、儿科378份、心脏科417份、脾胃病科343份、骨伤科367份、康复医学科364份、重症医学科504份。两组病历性别、病历来源均衡可比，无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

通过对我院电子病历实施以来病历书写缺陷情况进行分析，掌握电子病历书写缺陷的原因，提出电子病历系统质控功能完善环节质控点的应对措施，对电子病历系统质控功能完善前后的医院病案质量进行对比观察。电子病历系统质控功能完善的缓解质控点应对措施主要包括以下几方面：

（1）强化培训，由医院医务部、质控科及科教科共同组织，进行电子病历系统使用规范的完善，选择基础内容进行培训，并通过多种方式培训全院医护人员，结合考核方式筛选，针对未通过人员再次培训，直至全员通过。

（2）优化系统使用，从电子病历模板的规范入手，加强完善与审核，从病历书写之初规避问题。研发系统的质控功能，加强实时性和自控性，在内容、逻辑、时限等方面优化对电子病历的质控核查，并采取事前提醒、事中监管、事后校验的模式，优化管理方法，提升病案质量。

（3）前移质控工作重点，实时监控环节病历，落实责任，使质控工作有条不紊，保证全程医疗质量有序进行与实时监控。同时，针对各科室实施不定期抽检，通过突击检查抽检临床医生的病历书写情况，特殊类型病历（手术病历、为重抢救病历及死亡病历）开展逐份实时筛查，并借鉴PDCA循环模式，达到“质控——反馈——修正——确认修正”循环，及时发现问题、反馈问题、总结问题、解决问题，提升临床医师的诊治能力同时，稳步改善病案质量。

（4）质控环节重点调整：完善病历管理相关制度，认真执行医疗质量及安全的核心制度，并进行针对性的强化监管，根据医院规章制度详细考核病案质量，重点监控并不定期排查。

（5）针对各科室加强监管。医务部、科教科、质控科作为医院重要的科室，其工作質量直接关系对医院病案质量的管理效果，通过制定控制奖惩规定和绩效考核，规范职能科室工作，并进行自我监管。

（6）利用信息化平台提升管理效能，通过使用医院的信息平台，将讲座、通报、制度信息、经典案例、缺陷病历上传发布，供相关医务人员查看、下载及学习。在此基础上，调动医务人员的负责意识，并增强医务人员的自觉性与主动性，保证书写规范，促进病案质量改善。

1.3观察指标

观察两组病案质控得分、病案终末返修率、病案终末甲级率。

病案质控评分标准：由专家组制定病案质控评分标准，对病案缺陷、病案管理过程、病案返修及病案评价四个方面进行评估，每项25分，共100分。分数越高则病案质控效果越好。

病案终末返修率=病案终末返修个数/总数量×100%。

病案终末甲级率=病案质量终末评级“甲”数量/总数量×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS25.0统计学软件进行数据处理，计量资料“±s”对比行t检验。计数资料“n（%）”对比行卡方检验。若P<0.05，则对比差异存在统计学意义。

二、结果

2.1两组病案质控得分对比情况

对照组病案质控得分（78.68±5.56）分明显低于研究组（89.16±5.53）分，差异存在统计学意义（T=76.595，P<0.05）。

2.2两组病案终末返修率、病案终末甲级率对比情况

对照组病案终末返修率为1.37%（44/3214），研究组病案终末返修率为0.74%（25/3358），研究组明显低于对照组，差异存在统计学意义（X2=6.165，P<0.05）。对照组病案终末甲级率为65.99%（2121/3214），研究组病案终末甲级率为72.99%（2451/3358），两组对比差异显著（P<0.05），研究组更高。

三、讨论

2009年新医改对我国医疗卫生事业的信息化发展起到了重要作用，以医院管理及电子病历为代表，在医院信息化建设的历程中迈出了较大的一步[3]。电子病历作为集中患者临床信息的重要平台，再医疗服务信息保存、临床数据挖掘、安全管理和质量控制等诸多领域得到广泛的应用。我国信息化建设的不断加快，使医院电子病历系统及其应用也在逐渐完善，特别是2013年《医疗机构病历管理规定》（2013版）中提出了明确规定，电子病历与纸质病历存在同等效力，这也标志着我国电子病历应用进入新的时期[4]。而随着电子病历在医院的广泛应用，病历的书写主体——医师虽然未发生改变，但病历给医院病案管理带来了较大的影响。近几年国家卫健委印发了很多关于医疗质量管理、电子病历质量控制等方面的相关规定，要求电子病历广泛应用的过程中，更应注重电子病历的质量控制，尤其是电子病历书写缺陷问题，更应引起重视[5]。而电子病历系统质控功能的开发和利用，给医院电子病历发展带来了重要作用。但电子病历环节质控点还需要配合有效的优化措施，通过必要的干预才能更好的提升病案质量[6]。为此，本文在通过了解电子病历书写缺陷情况及书写缺陷的原因，提出电子病历系统质控功能完善环节质控点的应对措施，并通过观察电子病历系统质控功能完善前后病案质控得分、病案终末返修率、病案终末甲级率情况，评价电子病历系统质控功能完善对医院病案质量的影响。

从研究结果中可以发现，研究组病案质控得分明显高于对照组，这说明电子病历系统质控功能完善后通过多方面措施优化了电子病历质控措施，提升了质控效果，评分得到明显改善。而从两组病案终末返修率对比发现，研究组病案终末返修率明显下降，主要是通过质控措施的改善，使病案终末合格率越来越高，返修数量得到明显的降低。对比两组病案终末甲级率，发现研究组病案终末甲级率更高，说明电子病历系统质控功能完善后病案质量改善的效果更明显。主要归功于强化培训使一会人员掌握专业技能和理论基础，并且对电子病案管理系统掌握的更加熟练[7]。优化电子病历质控功能，规范电子病历模板，从源头杜绝书写不规范问题，降低缺陷病历出现。提升电子病历质控的实时性、自控性，对环节病历展开实时监控，保证了电子病历的质量。而前移质控工作重点，则有助于追责反馈，实现全程质量控制，也形成PDCA循环模式，促进问题的解决效率和效果提升。通过质控环节重点调整改善质控重心，加强监控与排查。利用信息化系统宣教病案质量控制的相关知识和方法，并且将相关内容发布，提升医护人员自觉性与主动性，有效改善电子病案质量。在谢友勉等人[8]的研究中，也考虑病案质量的重要性，通过对电子病历系统改造的方式来优化病案管理质量，研究结果显示病案首页存在缺陷明显降低，编码错误缺陷占比等差异显著。这与本次研究结论类似，具有一定的参考价值。

综上所述，电子病历系统的应用改善了医院病案质量管理效果，也促进了医院电子病历系统应用和发展，但这一过程中存在的病历缺陷问题影响医院病案质量，电子病历系统质控功能完善的目的就是为了更好的处理环节质控點，通过有效的措施改善病案质量控制效果。经过对电子病历系统质控功能的完善，有效提升了医院病案质量及病案终末甲级率，并且降低了病案终末返修率，对医院病案质量管理具有重要的参考价值。

参  考  文  献

[1]韦丽群.实施电子病历系统对病案质量影响的研究[J].中国病案，2018，19（02）：20-22.

[2]彭建辉.电子病历模板控制对病案质量管理的影响[J].中国病案，2019，20（005）：14-16.

[3]李晓明，王永辉，任子娟，等.基于规则引擎的电子病历前置质控系统设计与应用[J].医疗卫生装备，2019，40（02）：53-57.

[4]徐惠，王飞.基于电子病历首页数据的医疗质量管理实践[J].中华医院管理杂志， 2019，35（z1）：23-25.

[5]王伟.电子病历系统的应用[J].临床与病理杂志，2018，38（03）：229-231.

[6]鲍孟盈.专项质控管理对护理电子病历书写质量的影响效果评价[J].中国病案， 2020，21（11）：19-22.

[7]陈少红，陈海燕，冯雪梅.围手术期环节质控对电子病历质量的影响[J].中国病案， 2020，21（11）：9-11.

[8]谢友勉，袁方，许学军，等.电子病历系统改造对病案首页质量的影响[J].中国病案， 2020，21（1）：40-42，112.