刘秀梅 方圆 毛新奇 石迎迎 葛春丽 陈楠

摘 要 目的：对地高辛中毒合并华法林过度抗凝患者进行干预，探讨临床药师在抗凝治疗中个体化药学服务的作用。方法：临床药师全程参与患者的抗凝药物治疗方案的制定、实施药学监护，对患者INR异常升高及地高辛中毒情况进行分析和干预，探讨了华法林过度抗凝以及地高辛中毒的原因。结果：患者疾病状态和药物均影响患者抗凝作用，老蔻丸和地高辛是升高该患者INR的主要影响因素。患者肾功能不全、心功能不全及合并用药等因素导致患者地高辛中毒。结论：临床药师通过分析患者用药情况，结合临床症状及时进行用药调整，可提高华法林的安全性和有效性。

关键词 华法林 国际标准化比值 相互作用 地高辛中毒

中图分类号：R973.2； R969.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2021）07-0068-04

*基金项目：1）河南省医学科技攻关项目（LHGJ20191090）；2）河南省医学科技攻关项目（2018020846）；3）中国药学会全国医药经济信息网科技传播创新工程重点项目（CMEI2018KPYJ00411）；4）2020年度郑州人民医院新冠肺炎专项课题（2020XG01005）

Clinical pharmacists participate in the treatment of patients with digoxin poisoning combined with warfarin over anticoagulation*

LIU Xiumei**， FANG Yuan， MAO Xinqi， SHI Yingying， GE Chunli， CHEN Nan***

（Department of Pharmacy， the Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists in individualized pharmaceutical care for patients with digoxin poisoning combined with warfarin over anticoagulation. Methods： The clinical pharmacist analyzed the impact factors of abnormal increase of INR and digoxin poisoning and performed intervention by participating in the formulation and implementation of pharmaceutical care of anticoagulant treatment plans for the patient. Results： The patients anticoagulant effect was affected by its disease state and the used drugs， in which Laokoo pills and digoxin were the main influencing factors for the increase of INR. Digoxin poisoning was caused by renal insufficiency， cardiac insufficiency and concomitant medication. Conclusion： Clinical pharmacist can improve the safety and effectiveness of warfarin by analyzing the medication status of the patient and making timely medication adjustments based on clinical symptoms.

KEy WORDS warfarin； INR； interaction； digoxin poisoning

华法林为香豆素类口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而發挥抗凝作用。主要用于血栓栓塞性疾病的预防和治疗，但该药治疗窗较窄，个体化差异大，与食物药物之间的相互作用多[1]。尤其老年患者合并疾病较多，同时使用多种药物，华法林如使用不当易出现抗凝不足或抗凝过度，临床使用期间需严密监测凝血酶原时间/国际标准化比值（PT/INR）指导用量。心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，发病率高，主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）等[2]。……