孔令娜，胡 平

(1.重庆医科大学附属第一医院,重庆 400016；2.重庆医科大学护理学院,重庆 400016)

2017年，国家卫生健康委员会等11 部门发布的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中提出要大力发展社区和居家护理服务[1]。我国居家护理尚处在初级发展阶段，存在服务流程标准不规范、人力资源不足等问题[2]。服务质量(Service quality, SERVQUAL)模型以顾客对服务质量的感知与期望差距来评价服务质量[3]，将该模型运用于居家护理服务质量评价能更充分地反映患者对居家护理服务质量的感知和体验。本研究拟基于SERVQUAL模型，采用德尔菲法和优序图法构建居家护理服务质量评价指标体系，旨在为居家护理服务质量评价提供科学、客观的依据，进而提高居家护理服务质量。

1 研究方法

1.1 成立研究小组研究小组由6人组成，包括全科医生1人、社区护理管理者1人、社区护理教育者1人、从事社区护理工作10年以上者1人、研究生2人，主要负责拟定指标体系初稿、遴选函询专家、编制专家函询问卷、问卷发放与回收、对专家函询结果进行整理和统计分析、指标筛选。

1.2 拟定指标体系初稿SERVQUAL模型包括有形性、可靠性、反应性、保证性、移情性5个维度，22个条目。在此基础上结合文献研究及对社区护理管理者和患者的访谈，访谈主要围绕居家护理服务质量评价指标体系应包含的内容，拟定评价指标体系初稿，包括6个一级指标和33个二级指标。

1.3 专家函询

1.3.1 确定专家函询问卷 函询问卷内容包括：①问卷说明，如研究背景与目的、填写说明；②专家基本情况，如性别、年龄、学历、职称等；③居家护理服务质量评价一级指标6个，二级指标33个。采用Likert 5 级评分法对指标的重要性进行评分，从“很不重要”到“很重要”依次计1～5分，并设置修改意见栏；④专家对函询内容的熟悉程度和判断依据。熟悉程度分为非常熟悉、较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个等级。判断依据包括实践经验、理论分析、参考国内外资料和直观判断，判断依据影响程度分为大、中、小3个等级。

1.3.2 遴选函询专家 专家的遴选标准：①从事社区护理管理、实践、教育和研究工作10年及以上；②本科及以上学历；③副高级及以上职称。综合地域代表性和可行性考虑，选择11个省(市)的30名专家。

1.3.3 专家函询过程 选取5名专家进行预函询，完善函询问卷。以发放电子问卷的方式进行两轮函询，每轮函询在2周内完成。指标筛选标准为重要性评分均数≥4.00，满分比>0.20，变异系数(CV)<0.25[4]。第一轮函询结束后，进行数据整理和分析，综合专家意见，经研究小组评议后对指标进行筛选，形成第二轮函询问卷。第二轮函询时请专家再次对指标进行重要性评分，并对指标权重进行打分。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行数据分析。专家积极系数采用问卷回收率表示，专家权威系数(Cr)用熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)的平均值表示，专家协调程度用肯德尔和谐系数(W)和CV表示，指标的重要程度用重要性评分的均数和权重表示。采用优序图法确定指标的权重，专家对多个指标进行两两比较赋值，“1”表示指标相对重要，“0”表示指标相对不重要，“0.5”表示同等重要，建立矩阵图，算出重要性次序[5]。

2 结 果

2.1 专家的一般情况共有24名专家完成两轮函询。其中男1人，女23人；年龄：30～40岁5人，40～50岁15人，≥50岁4人，平均年龄(44.21±5.52)岁；学历：本科8人，硕士7人，博士9人；职称：副高级19人，高级5人；工作年限：10～20年10人，20～30年8人，≥30年6人；专业领域：社区护理7人，社区护理教育和研究6人，社区护理管理11人。

2.2 专家积极系数第一轮函询发放问卷30份，回收有效问卷26份，有效回收率为86.7%，有9名专家提出12条建议。第二轮函询发放问卷26份，回收有效问卷24份，有效回收率为92.3%，有1名专家提出1条建议。

2.3 专家权威系数两轮函询一级指标的Cs、Ca和Cr见表1。

表1 两轮函询专家权威系数

2.4 专家协调程度第一轮函询一、二级指标的W值分别为0.400和0.309(P<0.001)，CV值为0.07～0.22。第二轮函询一、二级指标的W值分别为0.511和0.320(P<0.001)，CV值为0.06～0.14，表明专家的协调程度较好。

2.5 评价指标体系的确定两轮函询后，形成包括6个一级指标和27个二级指标的居家护理服务质量评价指标体系，一级指标按权重排序依次为：可靠性、保证性、有形性、反应性、监督性、移情性。一级指标和二级指标的重要性评分、满分比、CV值及权重系数见表2。

表2 居家护理服务质量评价指标体系

3 讨 论

3.1 指标体系的科学性本研究综合运用文献研究法、访谈法、小组讨论法、德尔菲法和优序图法构建居家护理服务质量评价指标体系。该评价指标体系中软、硬指标比例均衡，能科学全面地反映居家护理服务质量。选取的专家在居家护理领域具有较高的知识水平和较丰富的实践经验，权威程度较高，保证函询结果的可靠性。本研究两轮函询的专家积极系数分别为86.7%和92.3%，且第一轮函询有34.6%的专家提出修改建议，表明专家对本研究的关注度和积极性均较高。综合考虑专家对指标的重要性评分和修改意见，对指标进行调整；两轮函询后，专家对指标的评价趋于一致。因此，指标的筛选在方法学上具有合理性和科学性。

3.2 指标体系的适用性已有研究多以Donabedian的“结构-过程-结果”质量评价模型为理论框架，从供方的结构质量、过程质量和患者健康结局来评价居家护理服务质量[6]，未考虑患者的感知和体验。本研究以居家护理服务质量为评价对象，以服务质量评价领域最具代表性的SERVQUAL模型为理论框架，确立包括有形性、可靠性、保证性、反应性、移情性、监督性等6个维度的评价指标体系，从患者感知角度来评价居家护理服务质量。

一级指标中，可靠性和保证性的权重较大，说明居家护理人员能提供质量可靠、有保证的服务是居家护理服务质量管理中最重要的方面。目前我国居家护理服务面临着人力资源不足、护理人员综合素质较低、培训体系不完善、服务内容不全面等问题[7]。因此，应提升居家护理人员的综合素质，建立人才准入制度，拓展居家护理服务内容，满足不同患病人群居家护理服务的需求[7-8]。有形性维度中，服务项目介绍、服务流程、服务收费的权重较大，这些指标影响着患者对居家护理服务的使用意愿和满意度。反应性维度中，及时处理服务需求的权重最大。面对日益增加的居家护理服务需求，应完善服务流程和运行机制，精准对接服务对象，提高居家护理服务效率[2]。动态监督是提高护理服务质量的关键因素[9]，居家护理服务应完善质量投诉、服务监管等机制，对居家护理服务过程进行追踪和控制，促进服务质量提升。居家护理服务内容不应只局限于护理技术服务，也应注重患者心理护理及个性化服务要求[7]。