汪蓉 陈颖敏 张方亮 王新广 张文赞 罗章源

心源性脑卒中是导致缺血性卒中的主要原因之一,比例高达26%,而心房颤动(简称房颤)原因约占70%[1],是最主要的心源性脑卒中危险因素；阵发性房颤与持续性或永久性房颤导致卒中的风险基本相似[2],此外,隐源性卒中(占缺血性卒中的25%)的机制也推测为心源性栓塞所致为主[3]。

Smartpatch贴附式超长时程动态心电图记录仪,它使用医用硅胶的外壳,具有无导线、体积小不影响日常生活、防水耐用等性能,能连续记录15天心电信号。北京阜外医院和上海仁济医院分别针对不明原因的心律失常进行Smartpatch连续记录14天心电信号超长时程心电图试验,结果均显示Smartpatch心律失常的检出率明显优于24 h动态心电图[4－5]。Smartpatch贴附式长程心电记录仪对缺血性脑卒中患者进行15天的心电监测,为存在无症状房颤的缺血性脑卒中患者早期诊断和抗凝治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2018年11月至2019年8月于嘉定区南翔医院就诊,符合下列条件的予以入组：30天内新发的缺血性脑卒中的患者(既往无房颤病史),经12导联心电图及24 h动态心电图检查无房颤,年龄在40～90岁之间。排除标准：已明确有房颤的患者(永久性房颤患者,心电图及24 h动态心电图明确有阵发性房颤患者)；明确对橡胶或电极片过敏患者；需紧急植入起搏器患者；体内已存在心电记录装置,如各种类型的起搏器、植入式心脏监测仪等。

1.2 研究方法 选择满足入组条件的患者,收集患者基线资料,告知患者Smartpatch使用注意事项及使用方法,其贴片位置位于胸部正中间,记录仪长轴与胸骨柄长轴一致,Smartpatch跟踪记录心电图15天后回收,使用Smartpatch贴附式动态心电图分析系统回顾分析Smartpatch心电图结果。统计Smartpatch发现的阵发性房颤的病例数,及其他阳性心律失常发现。

1.3 定义 首次检出时间：检测周期中第一次记录到的房颤或心房扑动(简称房扑)的时间。房颤(包括房扑)负荷：检测周期中被记录到的房颤(包括房扑)持续时间占总监测时间的比例。

2 结果

2.1 一般情况 符合入选标准患者共30例,其中男性15例,女性15例,年龄40～90岁,平均(69.13±15.14)岁。共收到数据30份,其中有效数据30份,所有患者平均穿戴时间为(13.43±3.15)天。30例根据CHA2DS2-VASc评分分组,2分2例,3分5例,4分5例,5分9例,6分7例,7分2例。其中充血性心力衰竭2例,高血压20例,2型糖尿病12例,外周血管疾病3例。

2.2 Smartpatch心律失常检出情况 阵发性房颤3例(10%)；阵发性房扑2例(6.67%)；房性早搏(24 h有800次以上房性早搏)2例；短阵房性心动过速1例(最长连发23个房性早搏)；室性早搏(24 h有800次以上室性早搏)4例,其中1例可见成对室性早搏；Ⅰ度房室传导阻滞1例(呈阵发性,未见逸搏心律)。房性心律失常检出率26.67%,室性心律失常检出率13.33%。代表性心电图见图1。

图1 Smartpatch记录到的心律失常图谱

阵发性房颤3例,首次检出时间分别在第3天(房颤发作173阵,房颤负荷57.18%),第9天(房颤发作78阵,房颤负荷32.32%),第15天(房颤发作1阵,房颤负荷1.45%),首次房颤检出时间平均第9天；CHA2DS2-VASc评分分别是3分,3分,7分,平均4.33分。阵发性房扑2例,首次检出时间第2天(房扑发作256阵,房扑负荷8.20%),第1天(房扑发作240阵,房扑负荷6.67%)；CHA2DS2-VASc评分分别为3分和4分。

3 讨论

目前对于缺血性脑卒中的二级预防,是使用抗血栓治疗[6]。对于无禁忌证的脑卒中合并房颤患者,伴房颤的缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)患者,推荐长期口服抗凝剂治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)[7]。永久性房颤可以通过常规心电图检测,然而阵发性房颤的检测仍存在争议。目前,我国对缺血性卒中/TIA患者合并房颤存在诊断率偏低现象,尤其是对阵发性房颤。中国国家卒中数据登记(Chinese National Stroke Registry,CNSR)研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并房颤的比例为11.3%[8],明显低于欧美国家大型登记研究结果(25%～28%)[9－10],我国台湾地区报道(16.5%)[11]。虽然可能存在种族、遗传性及研究取样的影响,但强烈提示我国大陆地区存在明显的漏诊。目前,24 h心电监测是卒中期间使用的常规方法,然而,即使经过24 h的监测,仍有很多阵发性房颤患者未被检出。故临床上使用的常规心电图及24 h动态心电图对于房颤的筛查会造成严重的低估。延长的Holter心电监测能进一步提高对阵发性房颤的检出率。Roche等[12]发现将24 h Holter延长至72 h,其房颤检出率从1.2%提高至6.1%。Rosenberg等[13]在阵发性房颤患者中使用了新型无创2周长程心电图记录仪和24 h Holer比较,结果发现长程检测比24 h Holter提高了24.32%的检出率,并且有28.4%的患者因长程监测的结果改变了原有的治疗策略进行了抗凝或者起搏植入。EMBRACE试验对新近发病的不明原因卒中或TIA患者进行了房颤监测,结果显示,ER910AF心脏事件监测器(30天事件触发循环记录器,穿戴在胸部)与24 h动态心电图监测相比,提高了房颤检出率。ER910AF组和24 h动态心电图组主要指标分别为16.1%和3.2%；两组持续时间≥2.5 min的房颤分别为9.9%和2.5%；90天时两组开处抗凝药物的比例分别为18.6%和11.1%[14]。CRYSTAL AF试验对不明原因卒中患者进行了房颤监测,结果显示,Reveal XT心脏监测器优于24 h动态心电图监测。6个月时Reveal XT组和24 h动态心电图组房颤检出率分别为8.9%和1.4%。两组房颤检出率分别为12.4%和2%[15]。多项小样本研究发现,对于隐源性缺血性卒中/TIA患者,若常规筛查中未发现房颤,则30天Holter心电监测可在约10%～20%患者中发现阵发性房颤[7]。延长的Holter心电监测能进一步提高对阵发性房颤的检出率。故对缺血性脑卒中患者常规进行房颤筛查,尤其心电图及24动态心电图未见阵发性房颤的患者,行长时间心电图的检测,提高房颤的检出率,检出房颤,使患者接受抗凝治疗,减少卒中的复发具有重要的意义。本研究对于24 h动态心电图未见房颤的缺血性脑卒中患者使用Smartpatch长程贴片进行连续15天的跟踪,30例患者检出3例阵发性房颤,检出率为10%,相比Holter明显提高阵发性房颤的筛查率,对其后期的抗凝治疗提供了强有力的证据。本次实验同时筛查出2例阵发性房扑,检出率为6.67%,2016ESC房颤指南指出,对于房扑患者,建议使用与房颤相同的风险特征来进行抗栓治疗。