柯万海 戴研 陈柯萍 陈若菡 林锦璇 孙奇 张澍

随着埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入适应证的扩大,越来越多的老年患者植入ICD[1],而老年患者罹患进展性疾病的风险更大,可能死于非心脏性猝死[2],在这种情况下反复除颤可能会给这部分植入ICD的患者带来严重的痛苦,就会出现这样的问题：是否应该关闭ICD的电除颤功能。美国心律学会和欧洲心律学会相继于2010年出台相关专家共识[3－4],建议临床医生在设备植入ICD前应讨论关于停用ICD电除颤的问题,然而,患者教育要想奏效,就应该对患者的人口学和临床特征有深入的了解。不幸的是,一方面临床医生不愿与患者讨论ICD的临终管理；另一方面,患者也拒绝接受关于停用ICD的信息[5－6]。临床医生了解和评估患者在生命结束时对ICD功能的了解程度至关重要。笔者报告通过问卷调查方法研究目前国内ICD患者对终末期管理的知识及需求。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为问卷调查研究。研究调查2014年3月12日至2018年12月25日在国家心血管中心心律失常二病区植入ICD的250例患者,并电话询问他们是否愿意参加一个“讨论患者对ICD的认知程度和态度需求的项目”。所有获得的数据仅用于研究目的。

入选标准：①参与者都说普通话,为中国常住居民。②把“ICD植入＞1年”作为临界点,因为患者心理上适应这些设备需要的时间已经被证实为1年[7]。

排除标准：排除认知功能、听力、语言沟通障碍,体力无法完成调查、已经进行心脏移植术、或有心脏再同步治疗(CRT)的患者。

1.2 问卷设计 设计问卷包括4个关于临床特征的问题,7个关于患者终末期的ICD管理知识水平的问题,3个关于终末期的ICD管理知识需求的问题(见附录1)。大部分问题(如问题3～13)是定性的,回答“是”、“不是”或者“不知道”。对疼痛的评分(如问题2),则采用数字评价量表(numerical rating scale,NRS)是将疼痛程度用0到10,这11个数字表示。0表示无痛,10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字做出选择。疼痛等级划分方面,0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。对于定量问题(如问题4),使用5分制的李克特量表(Likert scale)来评价,“非常差”、“很差”、“一般”、“很好”、“非常好”分别被赋值为1、2、3、4、5分。

1.3 数据采集 将患者的临床资料与电子病历进行比较,以确保获得的数据与病历系统数据之间的相关性及准确性。人口学数据包括年龄、性别、是否独自居住等。临床数据包括ICD的指征(即一级预防和二级预防)、ICD类型以及完成调查问卷时候的心功能情况(NYHA)等。临床经验,认为接受过电除颤会影响ICD患者对未来的决定,是否接受电除颤以患者主观感觉的“放电”为主,结合患者ICD程控随访电除颤记录进一步证实。其他方面数据来自于问卷资料。

1.4 统计方法 本部分统计分析采用IBM SPSS Statistics 22.0版软件。分类资料以绝对值和相对频率(百分比)表示,而连续资料以平均值和标准差(SD)表示。纳入模型分析的变量包括上述人口学数据和临床数据。为了研究问题5和12的答案与临床变量和其他问题的答案之间的关系时,我们将“不,我的医生已经告诉我很多了”和“不,我根本不想讨论这个问题”两个选项合并后做为一个变量,再使用单变量Logistic回归分析,然后选择不同的变量进行逐步多元Logistic回归。通过判断结果显著(P＜0.05)或接近有统计学意义(P＜0.1),从而确定该变量是否相关。

这项研究得到了伦理审查的批准,患者签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般情况 250例患者进行随访,死亡14例,失访73例,拒绝随访23例,13例符合排除标准,发放问卷150份,最后127(问卷应答率84.7%)位患者符合入选标准并入选随访,平均年龄(53.5±13.4)岁,老年患者(≥65岁)有6例(20.5%),男性95例(74.8%),8例(6.3%)独居。从2014年到2018年,新植入ICD(除外更换ICD)共114例(89.8%),以二级预防和双腔ICD为主,大部分患者并未接受电除颤,或电除颤次数较少。即使是接受了电除颤,大部分(17例,54.8%)电除颤带来也是轻度以下的疼痛。患者植入ICD时平均心功能分级(NYHA)为(1.66±0.73)级。大部分患者(107例,84.3%)都认为植入ICD后更有安全感,72例(56.7%)患者自我感觉生活质量良好。具体临床基线特征见表1。

表1 ICD植入患者的临床基线特征

2.2 患者对停止ICD电除颤的认知水平研究 当问及如果植入ICD的患者患上了一种严重的疾病,在疾病的晚期阶段,例如不可治愈恶性肿瘤,是否选择停掉ICD的电除颤功能时,只有21例(16.5%)选择停用ICD的电除颤功能,明确拒绝关闭ICD电除颤功能的有35例(27.6%),71例(55.9%)不知道要在疾病终末期关闭ICD的电除颤功能。绝大部分(112例,88.2%)患者并没有和他人讨论过关于停止ICD电除颤功能的话题。13例(10.2%)患者认为停用ICD电除颤功能后心脏会停止跳动,56例(44.1%)患者并不知道停用ICD电除颤的后果。9例(7.1%)患者认为停用ICD电除颤功能等同于“安乐死”或者“医助自杀”,而回答“不知道”的有67例(52.8%)。在本研究中,只有19例(15.0%)认为停用ICD可以通过非手术操作完成,具体操作知道应用程控停用ICD的有15例(11.8%),知道应用磁铁停用ICD电除颤的只有4例(3.1%)。

影响患者是否决定停用ICD的因素,主要取决于患者对ICD停用后心脏是否停止跳动的认知水平(P＜0.05)、电除颤史(P＜0.1)、心功能等级(P＜0.05)以及既往是否讨论停用ICD相关话题(P＜0.05)。见表2。

表2 决定患者停用ICD的相关因素分析

2.3 患者对ICD停用电除颤功能的知识需求水平

当问及患者是否愿意进一步跟医生讨论关于停用ICD相关的知识时,大部分(81例,63.3%)觉得很有必要进一步讨论,42例(33.1%)患者根本不希望讨论这个问题,而认为医生已经交待足够多的知识只有4例(3.1%)。对这81位患者进一步研究,还发现大部分患者(58例,71.6%)会愿意跟家人讨论决定是否停用ICD的电除颤功能。而在选择停用ICD的时机方面,81例患者中的大部分患者(35例,43.2%)会选择在自己觉得有必要的时候再讨论这个问题,不希望讨论停用ICD时机的患者有16例(19.8%),接受电除颤前讨论的有2例(2.5%),由于心脏问题反复住院时再讨论的有14例(17.3%),当得知恶性肿瘤等终末期疾病再讨论的占3例(3.7%),选择在终末期最后的日子里讨论的有5例(6.2%),而认为在植入ICD前有必要讨论该问题的仅有5例(6.3%)。

患者对停止ICD电除颤功能的知识需求的主要影响因素为接受过电除颤(P＜0.05)、文化水平(P＜0.05)以及年龄(P＜0.05)。见表3。

表3 停止ICD电除颤功能的知识需求的影响因素分析

3 讨论

20多年来,ICD一直是治疗快速室性心律失常和预防心脏猝死的一线策略[8－9]。本研究从2014年到2018年,随着时间推移,ICD植入患者逐年增多。如今,ICD的一类适应证从二级预防扩展到一级预防[10－11],同时植入适应证也在增加。本研究中的应用一级预防的比例仅为16.4%。

在患者正常应用ICD过程中,患者生活质量是良好的。在本研究5年的随访中,大部分患者否认植入ICD以来电除颤史,只有31例(24.2%)接受电除颤。即使是接受了电除颤,大部分(17例,54.8%)电除颤带来的也是轻度以下的疼痛,症状轻微。本研究中84.3%的患者都认为植入ICD后更有安全感,56.7%患者自我感觉生活质量良好。与此形成鲜明对比的是,瑞典一项研究发现,31%的ICD患者在生命的最后24 h内经历了“放电”[12]。值得注意的是,即使患者接受了不复苏(DNR)协议,半数以上的患者在死亡前最后1 h ICD仍处于活动状态。55%的患者接受至少3次“放电”,32%接受超过10次“放电”[12]。由此可知,终末期疾病的患者将在临终最后的日子里接受比日常更多的电除颤,而在临终前接受这些电除颤临床意义有限。对终末期患者反复“放电”必然增加患者的痛苦,降低生活质量,临床收益较小。

患者的选择偏好对疾病终末期时ICD管理决策至关重要[12],但是遗憾的是,目前国内患者对这部分管理知识了解匮乏。本研究中,16.5%患者选择在生命终末期选择停用ICD的电除颤功能,但大部分患者(83.5%)其实对停用ICD的电除颤功能并不了解。一方面,这种不了解不仅体现在患者不理解ICD的功能,不知道停用ICD产生的后果,48.8%认为停用电除颤功能后心脏会停止跳动,59.8%患者其实不清楚停用ICD电除颤功能与“安乐死”或者“医助自杀”的区别。另一方面,这种不理解也体现在对停用ICD的策略也了解不足,在本研究中,只有19例(15.0%)知晓可以通过非手术程序停用ICD电除颤功能,具体操作知道应用程控或者磁铁的患者就更少了。相比国外报道,Herman等[5]研究中,50位(45.9%)患者从没有考虑停止ICD的电除颤功能。瑞典Strömerg等[13]研究中,2 550例(85%)知道停用电除颤功能后心脏不会停止跳动,2 198(73%)患者不觉得停用ICD电除颤功能为“安乐死”,2 261(75%)患者认为停用ICD可以通过非手术操作完成,1 956(65%)知道应用编程停用ICD,1 271(43%)患者知道应用磁铁停用ICD电除颤。与国外Herman等[5]、Strömerg等[13]的相关研究相比,本研究患者知识更显著匮乏。

是什么原因造成患者对这部分认识的缺失呢?本研究中发现,在5年随访中,绝大部分(88.2%)患者并没有和他人讨论过关于停止ICD电除颤功能的话题。这说明大部分患者其实没有得到关于ICD终末期管理知识充分的教育。但是从医学伦理角度出发,以患者利益为中心就必须首先遵循“医患共享决策”的原则,只有充分患者教育,尊重患者的知情权,才有可能做出最符合患者利益的临床决策[1]。Strömberg等[13]的研究表明,提高患者的知识水平可以促使患者作出停用ICD的决定。Dodson等[14]的研究进一步指出,如果给予患者足够的权衡利弊的信息,至少五分之一的患者会做出终末期停用ICD的决定。本研究发现,患者电除颤史、心功能等级以及患者对ICD停用后心脏是否停止跳动的认知水平、既往是否讨论停用ICD相关话题是影响患者认知水平的因素。分析后发现,其实患者对停用ICD电除颤的担忧主要在于不清楚ICD的功能,认为ICD是维持心脏跳动必须的。心功能越差的患者越依赖于ICD带来的安全感,也就更不愿意选择停用ICD。已经接受过电除颤的患者可能对ICD的功能有所了解,所以也对停用ICD的相关知识有所了解。因此,如果能够在植入ICD前充分讨论并给予相关的患者教育,充分告知ICD的功能及终末期时ICD的管理策略,就有可能改变患者临终前的决策,并改善患者的生活质量。

虽然普遍缺乏关于停用ICD的知识,但是否说明患者不需要了解关于电除颤停用的相关信息呢?本研究发现,大部分(81例,63.3%)觉得很有必要进一步讨论停用ICD电除颤相关的信息,与国外Herman等[5]的研究相比,44位(40.1%)患者愿意了解更多停用ICD电除颤功能的知识,本研究患者显然对这部分信息的需求更大。事实上,相关研究表明,大多数患者希望临床医生与患者及其家属一起就停用ICD的话题进行沟通[15]。患者对停止ICD电除颤功能的知识需求的主要影响因素为电除颤史、文化水平以及年龄,可能接受电除颤、文化水平高和年轻的患者更迫切了解相关内容。而在选择停用ICD的时机方面,在本研究中,大部分患者(35例,43.8%)会选择在自己觉得有必要的时候再讨论这个问题,或者是选择在因为心脏问题反复住院时(14例,17.5%),甚至还有患者(6.2%)等到终末期最后的日子里再讨论相关问题,而认为在植入ICD前有必要讨论该问题的仅有5例(6.3%)。专家共识认为停用ICD的问题应在植入ICD前与患者及家属讨论[3－4],相关研究也支持患者在ICD植入前也更乐意讨论这一话题[16－17]。所以目前国内病人的讨论与决策的时机方面也是显然不符合指南要求的。

总之,对终末期患者反复“放电”增加患者的痛苦,降低生活质量,临床收益较小。相比国外研究报道,患者对ICD终末期管理的知识明显不足,而且知识需求明显高于国外报道。如果能够充分给予患者相关教育,将有可能改变患者终末期对ICD电除颤管理的决定并提高患者生活质量。