李倩 侯锦婷 于波

起搏模式、起搏部位及起搏程序与心房颤动(简称房颤)的发作次数及房颤负荷密切相关,关于抗心动过速起搏(r ATP)对快速性房性心律失常(atrial tachycardia/atrial fibrillation,AT/AF)干预效果的相关研究结果呈现正反两面。r ATP可有效降低房颤负荷且其干预效果是持续性房颤的独立预测因子,但同时其存在诸如患者耐受性差、诱发心律失常及心动过速性心肌病等弊端,笔者旨在研究r ATP对AT/AF的干预效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究纳入2017年12月至2019年12月于本院心内科行双腔永久起搏器(A3DR01)植入术的患者,所有患者的心房电极均置于右心耳处,心室电极置于右室流出道间隔部。受试者纳入标准：①符合病窦综合征(SSS)和房室传导阻滞(AVB)诊断标准；②符合2012年ACCF/AH A/HRS植入器械指南中起搏器植入的Ⅰ类或Ⅱa类适应证；③既往心电图或24 h动态心电图或植入性心脏电子设备如植入式心电事件记录仪等明确记录到的阵发性房颤发作。排除标准：①更换起搏器的患者；②既往有心脏电复律、射频或冷冻消融术病史；③房颤分类属于持续性及永久性；④存在NHYA心功能分级Ⅲ级以上的慢性心力衰竭、心肌梗死、心肌病、严重心脏瓣膜病等器质性心脏病；⑤既往存在心脏外科手术史；⑥合并甲状腺功能亢进或减退、肝肾功能衰竭、多器官功能衰竭等。

1.2 研究方法 收集入组患者的临床基线资料[包括性别、年龄、冠心病、心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中史或短暂性脑缺血发作(TIA)、抗心律失常药物、超声心动图指标]；入组患者依据起搏器植入的指征分为SSS和AVB两组,于起搏器植入术后1个月程控随访时记录房颤负荷并打开r ATP,3个月后再次程控随访记录房颤负荷,前后对比,了解r ATP干预效果,如果无效予以关闭r ATP。同时,依据程控随访的腔内图记录到的心房频率变化,将患者分为节律规整和不规整两组,亚组分析AT/AF事件节律规整性对r ATP干预效果的影响。将研究对象按r ATP干预后AT/AF负荷是否改善分为两组即改善组与非改善组,亚组分析影响r ATP干预效果的相关因素。

r ATP干预方案包括猝发起搏(Burst)和周长递减起搏(Ramp)。A3DR01起搏器出厂默认设置AT/AF不同的频率检测窗口,r ATP治疗方案具体为Burst(每阵连续发放6个起搏脉冲)与Ramp(每阵连续发放8个起搏脉冲),在第一阵Burst的6个起搏脉冲发放结束后未能终止AT/AF时,则发放第二阵Ramp的8个起搏脉冲,如仍未终止AT/AF,则发放第三阵Burst,第四阵Ramp如此循环,具体见图1。

图1 r ATP对AT/AF事件的频率检测窗分区、治疗方案及其效果示例

1.3 观察指标 AT/AF负荷：即累计AT/AF时间占总监测时间的百分比,于程控随访时可以获得,具体可见图2。

图2 部分患者AT/AF负荷的总结图

随访获得的腔内图可提供起搏器诊断、治疗、终止AT/AF的整个过程,心房间期以350 ms(频率约171次/分)为界限,当心房间期缩短小于350 ms(频率超过171次/分),结合心房间期的规律性,起搏器对AT/AF进行快速识别诊断,随后发放Burst或Ramp进行超速起搏,部分成功终止,具体见图3。起搏器对每一件AT/AF事件进行编号存储,更加细化的记录了每一事件发生及干预的具体情况,包括发生时间、持续时间、发生时患者的状态(活动或休息)、平均心房率/心室率、最快心房率/心室率,从发作到诊断、诊断到终止的时间,具体见图4。

图3 r ATP成功终止AT/AF事件

图4 患者事件发生及干预情况

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行统计学分析,进行正态性检验,如符合正态分布,计量资料以均数±标准差(±s)表示,选用配对样本的t检验,如非正态分布,计量资料以中位数、四分位数间距表示,采用配对样本的Wilcoxon-Mann-Whitney非参数检验。计数资料以例数或百分比表示,选用

卡方检验或Fisher确切概率法。采用双侧检验,以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 完成随访患者共49例,其中SSS组3 4例,AVB组15例。其基本临床资料比较见表1,均未见明显差异。

表1 SSS组与AVB组基本临床资料对比

2.2 两组r ATP打开前后AT/AF负荷的变化SSS组与AVB组r ATP干预后AT/AF负荷较干预前的基线值下降,P均＜0.05。见表2。

表2 r ATP干预前后AT/AF负荷的改变

2.3 影响r ATP干预效果的相关因素 r ATP有效干预的患者32例(65.3%),其中SSS组23例(67.7%),AVB组9例(60.0%),两组有效率无差异。r ATP治疗的总阵数约5 088阵,其中有效终止AF/AT事件的r ATP阵数约3 076阵,r ATP干预的有效性约60.5%。其中SSS组,r ATP治疗的总阵数约3 308阵,有效终止AF/AT事件约2 091阵,r ATP干预的有效性约63.2%；AVB组,r ATP治疗的总阵数约1 780阵,有效终止AF/AT事件约985阵,r ATP干预的有效性约55.3%。

r ATP的干预效果与AT/AF事件发生时心房频率的规整性相关,节律规整组AT/AF负荷改善约78.6%(22/28),节律不规整组AT/AF负荷改善约47.6%(10/21),P值为0.024。比较AT/AF负荷改善组与未改善组的基线临床资料,发现冠心病、糖尿病病史影响r ATP干预治疗效果,而左房内径大小、起搏器植入术后1个月内是否口服普罗帕酮、胺碘酮等抗心律失常药物与r ATP干预效果无关。见表3。

表3 AT/AF负荷改善组与未改善组基线临床资料的比较

3 讨论

起搏器对AT/AF通过以下几个参数进行识别诊断：频率即心率达到多少即可判断为心动过速；阵发性即心搏周长较前突然骤降,心率突然加快；持续性即达到快速心率的持续时间；稳定性即相邻两个心搏周长的差值在一定范围内。通过上述参数起搏器可准确识别快速性心律失常。A3DR01起搏器r ATP功能对心房节律规整、单形性的干预成功率高[1－2],对于快速、节律极不规整的房颤干预治疗的作用有限,本研究结果进一步证实了这一观点,在心房节律规整组,AT/AF负荷有效改善约78.6%,而节律不规整组约47.6%。但是,从房颤发生机制的角度考虑,积极干预治疗节律规整的房性心动过速(简称房速)对于降低房颤的发生发展很有必要,其次节律不规整的房颤通过ATP干预可变为节律规整的房速,进而终止房颤的发生[2－3],同时亦不能除外不恰当的ATP干预方案使原本规整的心房频率反而杂乱无章的可能性。ASSERT研究[4]对2 343例植入双腔起搏器的患者进行2.5年的随访,观察心电图记录到房颤(＞6 min)事件的发生率,结果表明,超速起搏不能减少房颤的发生,患者对高频起搏的耐受性差,并且高频超速起搏加速脉冲发生器电池耗竭。

本研究纳入了49例患者,r ATP干预前后对比AT/AF负荷,较基线值下降符合相关研究r ATP治疗可显著降低AT/AF负荷。起搏器的功能日趋完备,可自动监测、诊治AT/AF,95%的治疗方案得到了心脏病学专家的认可[5]。一项关于ATP识别、预防、终止快速性房性心律失常的研究[6]显示ATP可以超速抑制、终止约50%房速或心房扑动。评价抗房颤特殊起搏功能安全性及有效性的SAFARI研究[7]表明对于房颤伴心动过缓的患者,预防性起搏较常规起搏可安全有效降低房颤负荷。MINERVA随机试验旨在探讨心房优先起搏(atrial preference pacing,APP)与ATP联合应用的DDDRP和鼓励自身心室起搏的MVP(managed ventricular pacing)起搏模式对房颤的治疗作用[8],结果示：与标准双腔起搏治疗相比,DDDRP＋MVP有效降低死亡、心血管住院率和永久性房颤风险；有效阻止房速发展为永久性房颤,r ATP疗效是持续性或永久性房颤发生风险的独立预测因子。

Crossley等[9]通过大型数据库验证了真实世界中r ATP对AT/AF事件的干预效果,该研究中通过数据库筛选出43 440例合格病例,其中4 203例打开r ATP作为试验组,并依据临床资料基线匹配出4 016例作为对照组,结果显示与对照组相比,试验组经历持续≥1天(HR 0.81),≥7天(HR 0.64)和≥30天(HR 0.56)的AT/AF事件风险显著降低(P均＜0.0001)。在亚组分析中,r ATP与AT/AF事件风险降低密切相关,无关年龄、性别、植入器械及AT/AF基线值。A3DR01起搏器对心房高频事件的检出及干预研究[10]表明,r ATP治疗可有效降低房颤负荷。

本研究发现r ATP干预后房颤负荷改善的32例患者中,SSS组23例,AVB组9例,理论上因为SSS和AVB植入起搏器的患者,对心室起搏百分比的需求不同[11],窦房结通过超速驱动及抢先占领机制成为心脏的主导节律,SSS患者由于窦房结或结周组织病变,心脏节律多由室上性或交界区的潜在起搏点控制,节律性较为稳定,房室传导系统正常,激动可下传至心室,对心室起搏的依赖性低,AVB患者由于窦性节律不能下传激动心室,心室肌具有自律性多成为主导节律,但其节律极不稳定,很容易出现心室停搏诱发阿斯综合征等恶性事件,对心室起搏高度依赖。r ATP治疗在这两类患者人群中的干预AT/AF效果应该存在一定差异,预期r ATP对SSS患者干预效果更为有效,但本研究中组间未见差异,可能是因为本研究中AVB组纳入患者例数不足、阻滞程度较轻不完全依赖心室起搏、心室起搏比例较低与SSS组患者无明显差异等。

鉴于本研究中SSS组与AVB组之间r ATP干预效果未见明显差异,又将数据依据AT/AF负荷改善与否分为两组,对比分析影响r ATP干预效果的相关因素,结果显示与AT/AF事件发生时心房节律的规整性、糖尿病、冠心病相关,而与左房内径大小、是否口服抗心律失常药物无关。这一点不符合已经被证实的理论即左房内径大小与房颤的发生密切相关、且为房颤射频消融术后判断其是否复发的独立预测因子,抗心律失常药物如普罗帕酮、胺碘酮对房性心律失常具有一定的治疗作用[12－13],本研究中部分患者于术后1个月内口服胺碘酮或普罗帕酮,预期可改善AT/AF,但研究结果示口服抗心律失常与AT/AF负荷改善与否无关,考虑与样本容量不足相关,其次可能存在相关混杂因素的影响。房性心律失常事件的节律越规整,r ATP的干预效果越好,节律规整的房性心律失常事件多为折返机制诱发,超速起搏脉冲容易落入折返环内而有效干预终止,房颤发生时心房频率快且杂乱无章,r ATP无法终止,但从房颤发生机制的角度考虑,房性早搏、房速、心房扑动等均可引起联律间期改变促进房颤的发生,因此积极终止上述房性心律失常事件,可阻止房颤的发生,进而降低房颤负荷。在r ATP干预方案标准化的前提下,部分患者AT/AF负荷未见改善,考虑心律失常事件密切相关。

本研究为单中心、前瞻性、自身前后对照研究,样本容量不足局限了结果的解释。其次,本研究随访时间为4个月,随访周期比较短,远期改善及可能存在的心动过速性心肌病等并发症未能显现。

因此,对植入起搏器并存在房颤病史的患者,其治疗方案应综合考虑上述因素,依据程控腔内图记录的AT/AF事件发生时节律规整性,予以恰当的r ATP干预方案,如果节律不规整杂乱无章,可优先考虑药物、射频消融等其他方式,使患者获益最大化。