陈建华 陈泉河 张飞龙 陈学海 许哲 江琼 孙旭东 李金国 陈良龙 王伟伟

环肺静脉前庭线性消融实现肺静脉电学隔离(PVI)是经导管射频消融治疗心房颤动(简称房颤)的基础术式。肺静脉-左房(PV-LA)电传导恢复是房颤消融术后复发的主要原因[1]。以往的研究显示,首次PVI后通过延长观察时间、静脉注射三磷酸腺苷(ATP)、或者在消融线上起搏,可以发现潜在PV-LA电传导恢复的位置,然后进行补充消融至PVI的术式,均有助于减少术后远期的房颤复发[1－3]。然而,起搏夺获＋静脉注射三磷酸腺鞋苷(ATP)＋补充消融的强化PVI的术式能否进一步提高房颤术后远期的成功率,目前没有直接的证据。本研究在首次PVI后,采用起搏夺获＋静脉注射ATP＋补充消融的强化PVI术式,明确采用该术式是否能减少PVI术后远期房颤的复发率、提高手术成功率,并评价手术的安全性以及术后左房结构及功能的变化,为临床改进PVI手术方法、提高房颤经导管射频消融的远期成功率提供一个可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 对象 回顾分析2017年3月1日至2018年12月31日间在福建医科大学附属协和医院心内科诊断阵发性房颤行经导管射频消融治疗的308例病人。其中符合纳入和排除标准者282例。病例纳入标准：①年龄≥18岁,且≤80岁；②诊断为阵发性房颤,经至少一种抗心律失常药物治疗无效,行经导管射频消融手术治疗；③术前纽约心脏协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：①年龄＜18岁,或≥80岁；②术前NYHA心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级；③诊断为持续性房颤或长程持续性房颤；④合并瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病、原发性扩张型心肌病、二尖瓣和/或主动脉瓣行生物瓣或机械瓣置换术后；⑤因手术禁忌证未进行射频消融治疗的；⑥术中出现手术并发症,未能达到预定手术目标；⑦达到预定手术目标后房颤不能终止的；⑧术后不能按规定时间进行随访的。

本研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会审查通过(批准号2020KY060),所有患者均知情同意,于术前签署知情同意书,并同意接受研究方案进行随访检查。

1.2 射频消融手术方法 采用局部麻醉,经左侧股静脉放置可调弯十极电极冠状窦导管(Triguy,深圳惠泰)；经右股静脉两次穿刺房间隔,送入两根8F Preface鞘管(Biosense Webster)进入左房,经Preface鞘管分别送入十极环状电极导管(Triguy,深圳惠泰)和3.5 mm压力感应生理盐水灌注消融导管

(THERMOCOOL SMARTTOUCH,Biosense Webster)至左房。在电解剖标测系统(CARTO 3,Biosense Webster)指导下,使用消融导管构建左房三维结构图。将环状电极导管送入各个肺静脉内标测肺静脉电位。结合左房三维结构图、非选择性肺静脉造影所显示的各肺静脉开口位置以及肺静脉口部的电位特征在左房三维结构图上标记肺静脉开口的位置。射频消融功率30～40 W、温度43℃,消融时生理盐水灌注量17～25 ml/min。在肺静脉口外5～10 mm处绕同侧肺静脉行线性消融,消融终点为PVI。

1.3 研究分组 所有病人,消融首次达到PVI后是窦性心律的,进入随机分组；达到PVI后是房颤的,予150 J体表直流同步电复律。电复律后能维持窦性心律的,进入随机分组；电复律后不能维持窦性心律,需行其它消融术式,如左房顶部、二尖瓣环和三尖瓣环峡部线性消融、冠状静脉窦消融的病人,不进入随机分组。进入随机分组的病人随机分为两组：①A组：首次PVI后观察30 min,PV-LA电传导未恢复的结束手术；PV-LA电传导恢复的补充消融至再次PVI,结束手术。②B组：首次PVI后观察30 min,在消融线上起搏(电压5 V,脉宽2 ms)能夺获心房(PV-LA电传导恢复)的补充消融直至起搏不能夺获心房(PVI)；静脉注射ATP 20～40 mg,PVLA电传导未恢复的结束手术；PV-LA电传导恢复的补充消融至再次PVI,结束手术。见图1。

图1 研究分组流程图

1.4 术后随访 所有病人术后第一周以及以后每个月定期门诊随访,随访时常规查体表心电图,病人有不适症状的检查24 h动态心电图。在整个随访期内,病人有任何不适症状,也可通过电话、信息、微信等方式联系医生进行随访,及时检查心电图和/或24～72 h动态心电图。手术成功标准是术后头3～12个月期间无持续时间＞30 s的房颤、心房扑动(简称房扑)或房性心动过速(简称房速)。所有患者术前及术后12个月时均做经胸超声心动图检查。

1.5 术后药物治疗 术后常规抗凝治疗3个月,3个月后根据患者CHA2DS2-VASc评分、是否复发房颤、随访医师以及患者的治疗意愿共同决定是否继续抗凝治疗。术后常规使用抗心律失常药物(普罗帕酮或胺碘酮)3个月,3个月后根据患者是否有快速性房性心律失常可停用或继续使用抗心律失常药物。如果需要,随访医师可根据患者的情况自由选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞、他汀类药物治疗。

1.6 统计学方法 所有数据分析均按处理意向性分析的原则。测量的计数资料以例数(%)表示,组间差异比较采用皮尔逊卡方检验或费希尔精确检验；计量资料以非参数检验(柯尔莫哥洛夫-斯米诺夫检验),符合正态分布的计量资料以±s表示,组间差异比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数(25%分位数～75%分位数)表示,组间差异比较采用非参数检验；术后无房颤生存时间的差异采用Kaplan-Meier生存分析,Log Rank(Mantel-Cox)检验；所有分析均用SPSS 25.0统计软件进行处理,P＜0.05(双侧)为差异有显著性。

2 结果

经柯尔莫哥洛夫-斯米诺夫(Kolmogorov-S minov)检验,计量资料中除体重指数(BMI)、术前及术后12个月超声心动图左房大小符合正态分布外,其余的均不符合正态分布。

2.1 两组病人的基线资料比较 符合纳入标准按随机分组完成手术并进入随访的病人有271例,术后12个月的随访过程中失访或退出5例(A组3例,B组2例,两组间没有差异,P＝0.674。),最终有266例完成随访。A组128例,其中男性72例(56.3%),年龄62(54～67)岁。B组138例,其中男性81例(58.7%),年龄61(51～66)岁。B组病人脑钠肽(BNP)更高(P＝0.013),两组病人其余基线资料的差别无显著性,见表1～3。

表1 患者基线资料

2.2 两组手术情况的比较 与A组相比,B组手术时间更长、X线曝光剂量更大(P＜0.01)；两组X线曝光时间没有差别(P＞0.05),见表2。两组各有1例病人出现急性心脏压塞,经心包穿刺置管引流等治疗后出血停止,继续完成PVI手术,不纳入本研究；A组有3例、B组有5例出现腹股沟区血管穿刺部位不同程度的瘀斑,经局部B超检查排除假性动脉瘤、动静脉瘘等,经局部加压包扎后瘀斑逐渐消失。两组间手术并发症的发生率没有差别(P＝0.751)。

表2 两组手术时间等的比较

A组病人,在首次PVI后观察30 min,在54/128(42.2%)例 中,发 现 有157/525(29.9%)PVs-LA之间恢复电传导,补充消融至再次PVI。

B组病人,在首次PVI后观察30 min,在61/138(44.2%)例[观察(＋)]中,发现有195/562(34.7%)PVs-LA之间恢复电传导,补充消融至再次PVI。随后在消融线上起搏,在60/138(43.4%)例[起搏(＋)]中,发现有172/562(30.6%)PVs-LA之间恢复电传导。在这60例中,有15/60(25.0%)例的24/195(12.3%)PVs是观察(＋)的病人,有45/77(58.4%)例病人的148/367(40.3%)PVs是观察30 min后PV-LA之间电传导未恢复的病人[起搏(＋)],补充消融至再次PVI。最后,静脉注射ATP,在51/138(37.0%)例病人]ATP(＋)]中,发现有72/562(12.8%)PVs-LA之间恢复电传导。在完成上述三个步骤后,共有120/138(87.0%)例病人的365/562(64.9%)PVs-LA之间电传导恢复,补充消融至再次PVI,见图2。

图2 B组病人分组及随访结果

2.3 两组超声心动图参数的比较 与组A比较,B组除术前左房内径增大外,其余指标术前、术后相比较,均无显著差异,详见表3。与术前比较,除组A病人术后肺动脉压、左室射血分数(LVEF)无明显改善外,两组术后其他指标均显著改善,见表3。

表3 两组病人术前、术后(12个月)超声心动图各指标的比较

2.4 两组病人术后房颤发生率比较 至术后12个月随访结束时,A组有25例(19.5%)、B组有15例(10.9%)病人复发房颤,两组间的差别有显著性(P＝0.048)。在复发的病人中,A组有8例(32.0%)、B组有6例(40.0%)病人做了二次射频消融手术治疗。

3 讨论

本研究首次证实,射频消融治疗阵发性房颤,在首次PVI后,采用起搏夺获＋静脉注射ATP＋补充消融的强化PVI术式,可以减少PVI术后远期房颤的复发率、提高手术成功率。它不增加手术风险,还可以改善术后12个月时左房和左室的结构及功能。

通过导管射频消融实现PVI是治疗房颤的有效方法。尽管即刻PVI的成功率很高,但是,据文献报道,术后12个月时的成功率,阵发性房颤60%～80%,持续性房颤50%～60%。PV-LA电传导恢复是房颤消融术后复发的主要原因。确保术中实现PVI的持久性是减少术后房颤复发的关键[4]。

在导管消融的过程中,由于消融导管贴靠的稳定性、病人因疼痛产生呼吸频率和深度的变化等,导致某些位点反复多次消融等原因,有些位点可能仅造成局部心房肌组织可逆性或非透壁性的损伤。在达到PVI后,如果延长观察的时间,就可以观察到PV-LA之间电传导的恢复。Cheema等[5]研究发现,在PVI后观察60 min,有＞30%的PV-LA之间电传导的恢复,再次消融达到PVI后,手术成功率要显著高于首次PVI后不设观察时间的病人。尽管PVI后延长观察时间可以发现更多PV-LA之间电传导的恢复,但设定多长观察时间为宜,迄今没有定论,且术后设定过长观察时间显然是不现实的。

除了延长观察时间外,静脉注射腺苷也可以发现可逆性损伤的位置,对这些位置进行再消融,可以减少术后房颤的复发[6]。ADVICE研究[7－8]入组了534例进行射频消融治疗的阵发性房颤的病人,PVI后观察20 min,然后注射腺苷,根据注射腺苷后是否出现PV-LA之间电传导的恢复把病人分为是恢复＋消融、恢复＋未消融和未恢复3组,术后随访12个月,三组成功率分别为69.4%、42.3%和55.7%。Yamane等[3]入选75例阵发性房颤的病人,首次PVI后观察30 min＋注射腺苷,对所有发现PV-LA之间恢复电传导的位置进行消融,如此重复3次,直到首次PVI术后90 min。术后平均随访370天,手术成功率高达92%。本研究中的对照组病人,在首次PVI后观察30 min,在54/131(41.2%)例病人中,发现有157/525(29.9%)PVs-LA之间恢复电传导,再进行消融,直到再次PVI。术后12个月的手术成功率是80.5%。本组病人首次PVI观察时间是30 min,与ADVICE研究一致,但远远低于Yamane等的90 min,这可能是本组术后成功率比后者低的原因。本研究采用的美国强生公司的压力感应冷盐水灌注的射频消融导管,实时的压力监测可以充分保障消融过程中导管与组织的紧密贴靠,提高了首次消融造成组织持久性损伤比例。这可能是本研究中首次PVI后PV-LA之间电传导的恢复比例较低而术后成功率高于ADVICE研究的原因。

Steven等[2]的研究表明,在首次PVI后,在消融线上起搏(电流10 m A,脉宽2 ms)不能夺获作为消融终点,单次手术的成功率达到82.7%。Kogawa等[9]的研究表明,由注射腺苷与起搏夺获发现的PV-LA之间隐匿性传导位置的分布并不一致,提示这两种方法对于发现PV-LA之间隐匿性传导的恢复可能具有不同的机制。本研究中B组的病人,有观察(＋)＋起搏(＋)的队列,也有观察(-)＋起搏(＋)的队列,提示起搏夺获发现的PV-LA之间电传导恢复的位置与延长观察时间发现的PV-LA之间电传导恢复的位置可能是不一致的；另外,有观察(＋)＋起搏(＋)＋ATP(＋)的队列,也有观察(＋)＋起搏(-)＋ATP(＋)的队列,提示起搏夺获发现的PV-LA之间电传导恢复的位置与静脉注射ATP发现的PV-LA之间电传导恢复的位置可能是不一致的；同时也说明,延长观察时间、起搏夺获或静脉注射ATP发现的PV-LA之间电传导恢复的位置可能两两不一致的,当然,也不排斥相互之间有重叠的情况发生。B组病人术后12个月的手术成功率是90.1%,显著高于A组,提示在首次PVI后,以观察30 min＋起搏夺获＋注射ATP,对所有PV-LA之间电传导恢复的位置进行补充消融,直至再次PVI,可以显著提高术后12个月的成功率,减少术后房颤的复发率。尽管B组的手术时间明显延长,X线曝光剂量也增加了,但两组之间术中X线曝光时间和围手术期的并发症没有明显的差别。

两组病人术前超声心动图检查,B组病人的左房更大,平均肺动脉压、LVEF、左室后壁和室间隔厚度等没有差别,术后12个月时复查超声心动图发现,两组间各指标之间的差别无统计学意义。此外,与术前相比,A组病人术后12个月时左房缩小,左室后壁及室间隔厚度降低,而平均肺动脉压没有降低,左室射血分数没有增加。B组的病人除左房缩小,左室后壁及室间隔厚度降低外,平均肺动脉压明显降低,左室射血分数增加。提示对于阵发性房颤的病人,射频消融治疗成功后,可以改善左房的结构和功能,表现为左房缩小、肺动脉压力降低；同时还可以改善左室的结构和功能,表现为左室后壁及室间隔厚度降低,左室射血分数提高。这可能的原因是,与房颤时相比,窦性心律时左房收缩功能恢复,心房、心室之间顺序收缩以及左右心室之间的同步收缩,但其更明确的机制有待于进一步研究。

本研究的局限性：采用定期随访＋症状随访的方式,不可避免地会遗漏无症状性房颤的检出。尽管采用了强化PVI的术式,但术后复发的病人中,相当一部分病人还存在PV-LA电传导的恢复。如何进一步提高单次手术的成功率,还有待进一步研究。术后复发房颤进行再次消融的病人数太少,也没有精确地比较PV-LA之间电传导恢复的位置。还需要进一步回答的问题：观察30 min、注射腺苷和起搏夺获都可以发现PV-LA之间电传导恢复的位置,以什么样的顺序进行组合是最优的方式,也值得进一步探讨。