汉川市人民医院CT/MR室 (湖北 汉川 431600)

付哲祥 李昌松*

肋骨及肋软骨骨折在胸部外伤中较为常见，部分病情较简单的患者依靠肋骨正位及斜位片即可确诊，但病情复杂有肺部并发症或其他部位骨折者，临床诊断难度较大。由于肋骨走行呈弧线弯曲，细微骨折或移位不明显的骨折难以在胸片上显示，加上胸部外伤常合并其他损伤，骨折征象易被肺部及胸膜病变遮盖，普通X线检查和CT平扫对多根肋骨骨折和肋软骨骨折显示不佳，易造成漏诊、误诊[1]。随着影像学技术的不断进步，多层螺旋CT的大面积容积扫描和多角度重建技术逐渐应用于临床，并在胸部病变的诊断中取得了良好效果[2]。多层螺旋CT具有高分辨率、大范围的薄层扫描功能，经过多平面重建(MPR)、表面遮盖法(SSD)、容积再现技术(VRT)等图像后处理可获得直观、真实的影像，较X线检查具有明显的诊断优势[3]。本研究旨在探讨多层螺旋CT的MPR、SSD、VRT重建技术对肋骨骨折的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年6月至2018年6月我院收治的疑似肋骨骨折患者800例。均有明确胸部外伤史，存在胸部疼痛、呼吸活动受限、胸廓挤压征阳性等症状和体征，先后接受X线和多层螺旋CT检查。800例患者中男性512例，女性288例；年龄18～66岁，平均年龄(40.36±11.74)岁；受伤原因：交通事故294例，坠落伤203例，压砸伤146例，跌倒伤112例，其他45例。经外科手术及随访复查证实，800例疑似患者中共有肋骨骨折1245处(移位骨折942处，未移位骨折303处)，肋软骨骨折106处。

1.2 检查方法患者常规摄立位胸部后前位、侧位CR片，外伤严重者卧位拍摄胸部前后位片，仪器为GE DR系统。患者仰卧位，CT扫描范围为自颈7椎体上缘至第12肋下缘，屏气条件下一次扫描完成，平均扫描时间6.5s。仪器为西门子SOMATOM Definition AS64排螺旋CT机，常规扫描参数：管电压120kV，管电流200mA，层厚5mm，螺距0.984，准直40mm，矩阵512×512。采取骨算法重建，重组层厚0.625mm，窗宽200HU，窗位250HU，重建层厚0.75～1mm，重建间隔0.6mm。将扫描得到的数据传送至工作站，对重建薄层图像进行多平面重建(MPR)、表面遮盖法(SSD)、容积再现技术(VRT)等处理，SSD法需根据情况逐层编辑选定要显示部位，以去除其他组织遮盖。由2名经验丰富的影像学医师或主治医师独立阅片，医师对患者病情不知情，主要观察骨折位置、形态、断端移位等情况，记录骨折数量及类型，意见不同时经商讨最终得到统一意见。

1.3 肋骨骨折诊断标准移位骨折：贯穿肋骨骨皮质的骨折线，断端有错位、嵌插、成角；未移位骨折：临床有明确外伤史，断端无移位的裂缝骨折或一侧骨皮质断裂、凹陷或隆起，有或无局限性胸膜反应及邻近软组织水肿。

1.4 统计学分析用统计学软件SPSS 21.0进行数据分析，计数数据以(%)表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 X线检查结果X线平片共明确诊断肋骨骨折771处，检出率为61.93%，骨折线未能清晰显示有474处，漏诊率为38.07%，未发现肋软骨骨折。肋骨骨折漏诊部位依次为腋中线231处(48.73%)，膈下112处(23.63%)，后肋近纵隔缘86处(18.14%)，前肋45处(9.49%)。合并其他部位骨折：胸骨骨折114处，胸椎骨折67处，锁骨骨折127处，肩胛骨骨折95处。并发症：肺挫裂伤245例，胸腔积液136例，气胸45例，肺不张23例，纵膈气肿及皮下气肿32例。

2.2 多层螺旋CT检查结果CT平扫共明确诊断肋骨骨折921处，检出率为73.98%，明显高于X线检查(P＜0.05)，见表1。MPR明确肋骨骨折1161处，其中移位骨折887处(76.40%)，未移位骨折274处(23.60%)，检出率为93.25%；明确肋软骨骨折91处，检出率为85.85%。SSD明确肋骨骨折1102处，其中移位骨折841处(76.32%)，未移位骨折261处(23.68%)，检出率为88.51%；明确肋软骨骨折87处，检出率为82.08%。VRT明确肋骨骨折1114处，其中移位骨折839处(75.31%)，未移位骨折275处(24.69%)，检出率为89.48%；明确肋软骨骨折88处，检出率为83.02%。MPR对肋骨骨折的检出率明显高于SSD和VRT(P＜0.05)，MPR、SSD、VRT对肋软骨骨折的检出率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。合并其他部位骨折：胸骨骨折241处，胸椎骨折139处，锁骨骨折225处，肩胛骨骨折201处。并发症：肺挫裂伤458例，胸腔积液239例，气胸110例，肺不张55例，纵膈气肿及皮下气肿62例，肝脏包膜下出血21例。

表1 X线平片与多层螺旋CT平扫对肋骨骨折的检出率比较[n(%)]

表2 MPR、SSD、VRT对肋骨骨折的检出率比较[n(%)]

图1 MPR图像显示右侧第5、6、7肋骨骨折。图2 SSD图像显示左侧第10、11肋骨骨折线。图3 VRT图像显示左侧第10肋骨局部隆起，左侧锁骨骨折。图4 VRT图像显示右侧骨折多处断端错位游离。

3 讨 论

胸部X线检查是诊断肋骨骨折的首选方法，但仅观察胸片导致的误诊、漏诊较多，本研究中，X线诊断肋骨骨折的漏诊率为38.07%，且未发现肋软骨骨折。分析原因认为，肋骨呈半环形，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片或IP板，不易显示骨折线，且弧状结构导致肋弓骨折难以显示；肋骨结构单薄而胸部结构重叠较多，骨折线缺乏对比易漏诊；X线空间分辨率高但密度分辨率低，对无移位的细微骨折难以检出。此外，X线对胸腹部脏器损伤的诊断率较低，限制了其在临床的应用[4-5]。常规CT平扫具有较高的空间和密度分辨率，排除了重叠结构的干扰，可显示肋骨细微骨折，克服了X线的局限性，本研究也发现CT平扫对肋骨骨折的诊断准确性明显高于X线检查，但临床也发现其仍存在不足之处。CT平扫易受外伤患者急促呼吸影响，在肋骨产生双边影，导致误诊；骨折线与扫描层面平行或不在扫描层面时易导致漏诊。

多层螺旋CT具有强大的图像后处理功能，以病灶为中心的重建图像可提高空间、密度分辨率，发现平扫中难以检出的细微骨折。容积扫描得到的数据具有各向同性，与轴位图像的清晰度一致，进行MPR、SSD、VRT等图像重建后可得到全方位、清晰度高的高质量图像[6]。MPR可在任一角度观察同一部位，能全面显示肋骨及肋软骨信息，发现细微结构变化，包括骨折线走向、肋骨边缘等情况[7]。SSD可从不同方向、角度观察肋骨骨折移位情况，整体显示骨折的立体形态和空间位置，但其成像过程丢失的容积数据较多，细节显示不够[8]。VRT具有较强的立体感，可进行任意角度旋转，图像进行伪彩处理后与人体解剖结构更为接近，对隐匿性骨折、肋软骨骨折、软骨钙化等病变显示清晰且定位准确，但与其他重建技术比较分辨率较低[9]。本研究结果显示，MPR对肋骨骨折的检出率明显高于SSD和VRT，但三者对肋软骨骨折的检出率无明显差异。不同重建技术的原理不同，各有优劣势，临床诊断时应结合多种成像结果做出综合判断以减少漏诊、误诊。本研究还发现，多层螺旋CT的重建图像对肺挫裂伤、胸腔积液、气胸、肝脏包膜下出血等胸腹部并发症和其他部位骨折也有较好的检出率，有利于肋骨骨折的诊断和治疗。

综上所述，多层螺旋CT的MPR、SSD、VRT图像对肋骨骨折和肋软骨骨折均有较高的检出率，其中MPR对肋骨骨折诊断率更高，CT重建处理后有利于发现患者其他部位骨折及并发症，可为肋骨骨折的诊断和治疗提供可靠的影像学依据。