中国人民解放军空军军医大学第一附属医院骨科 (陕西 西安 710032)

马许宁 王玲娟 李 源史 林*

在骨外伤后患者骨小梁出现微小骨折导致其骨髓出现充血及水肿的现象，但无明显骨皮质骨折出现，这就是所谓的“隐匿性骨折”[1]。隐匿性骨折患者通过常规的X线平片检查不能发现，但是确实存在骨折的，也就是一种假阴性现象。根据发病机制、临床治疗不同主要分为疲劳骨折、隐性创伤性骨折、隐性骨内骨折以及衰竭骨折四种[2]。常在骨骼形态、解剖结果复杂、位置隐蔽处多发[3]。而踝关节的隐匿性骨折中，由于组织重叠影响，会导致常规X线检查出现漏诊的情况，进而致使患者无法接受及时的治疗，造成患者预后不良的后果，由此可见对踝关节隐匿性骨折正确诊断的重要性[4]。随着影像学技术的不断发展，MSCT、MRI检查被广泛应用。而MSCT有高分辨率的优点，其三维重建技术可立体成像，避免组织重叠的影响，MRI对软组织分辨率高，可对患者进行多个序列的检查，对骨折周围软组织变化情况进行清晰反馈[5-6]。因此本研究旨在探讨MSCT及MRI检查对踝关节隐匿性骨折的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2010年4月至2019年3月收治的80例经手术或影像学检查确诊为踝关节隐匿性骨折患者的临床资料，其中男性患者41例，女性39例；年龄20～65岁，平均年龄(43.89±8.11)岁；临床症状：疼痛、肿胀、无法承重；病程1～8d，平均病程(4.12±0.76)d。所有患者均进行MRI检查和多层螺旋CT(MSCT)检查。

纳入标准：X线检查结果为疑似踝关节骨折、检查结果为阴性者；无其他严重疾病；患者均签署知情同意书；有明确外伤史；均在外伤后5d内进行相关检查。排除标准：临床资料或影像学资料不完整者；严重肾功能不全者；中途退出，未完成相关检查者；哺乳期妊娠期女性；有MRI检查相关禁忌症者。

1.2 检查方法

1.2.1 MSCT检查 检查仪器选用西门子64排多层螺旋CT进行扫描。扫描部位：踝关节。扫描参数：管电压120kV，管电流130mA，扫描层厚为5mm，间距为5mm。首先进行平扫，扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像进行二维重建，以及MRP(多平面重建)、SSD(表面遮盖法)、VR(容积在现)，将图像数据传输到PACS系统，选择清晰图像，由诊断医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。

1.2.2 MRI检查 检查仪器选用西门子3.0T磁共振，扫描前患者身上金属异物需进行排除，患者平躺于扫描床，取仰卧位，进行快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI、DWI、矢状T1WI和FLAIR序列轴位成像。扫描参数：TSE序列T1WI参数，射频脉冲重复时间(TR)500ms，回波时间(TE)20ms，层厚6mm。T2WI序列参数，TR/TE为4300ms/90ms，层厚6mm。DWI序列参数：扫描层数为36层，TR/TE为4100ms/100ms，层厚6mm，FOV为40cm×20cm。FLAIR序列参数：扫描层数为22层，TR/TE为5340ms/110ms，层厚6mm，FOV为25cm×25cm。先进行平扫，平扫完后注入Gd-DTPA试剂进行增强扫描，扫描完成后进行图像后处理，最后由诊断医师进行阅片得出诊断结果。

1.3 观察指标对80例患者MSCT、MRI检查图像进行分析，以病理手术诊断为“金标准”，进行两种检查对踝关节隐匿性骨折的准确性、敏感性、特异性的比较。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT、MRI检查对踝关节隐匿性骨折的诊断价值MSCT检查对踝关节隐匿性骨折的诊断灵敏性、特异性、准确性分别为85.00%、91.50%、88.75%；MRI检查对踝关节隐匿性骨折的诊断灵敏性、特异性、准确性分别为95.00%、96.25%、98.75%。两者在特异性上差异无统计学意义(P＞0.05)，MRI检查灵敏性、准确性明显优于MSCT检查，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 MSCT、MRI检查对踝关节隐匿性骨折的诊断价值[n(%)]

2.2 病例分析典型病例影像分析结果见图1。

图1 A～图1B 患者女，32岁，常规X平片踝关节正侧位未见骨折现象；图1C～图1E MSCT平扫未见骨折征象；图1F MRI检查可见T1WI踝关节斑片低信号；图1G T2WI压脂见斑片高信号；图1H STIR见斑片高信号，提示踝关节隐匿性骨折。

3 讨 论

在重大车祸和高空坠落伤中容易出现隐匿性骨折，在骨骼形态复杂部位多发，虽然不属于急性损伤，但是由于其隐匿性，导致其误诊、漏诊率高，也就使患者无法及时地接受治疗，临床医疗纠纷也增多[7]。由胫腓骨下端与距骨组成的踝关节，作为人体最重要的关节部位，在外力的间接影响下会出现骨折现象，多为间接暴力导致踝部扭伤后出现，骨折、脱位是其在临床上常见的类型，而根据所受外力的方向、大小以及受伤时足部位置的不同，所引起的骨折类型也不同。由于踝关节结构的复杂性，在出现隐匿性骨折后，漏诊率更高，不能及时治疗对患者平时工作和生活都会产生影响[8]。而在踝关节骨折患者进行手术治疗前，需对受伤部位骨折情况做出精准的判断，以保证治疗后患者预后的良好情况[9]。

骨小梁和骨皮质出现微小断裂是隐匿性骨折的病理改变，在骨结构复杂的部位，不规则骨骼会对其诊断造成影响，且骨骼密度和周围组织密度对比不明显，以及出现骨结构重影的影响，在X线检查中不易被检出[10]。MSCT检查有扫描速度快、高空间分辨率、图像清晰以及强大的后期图像处理功能，可有效避免在检查过程中出现叠影的影像，在可选择对薄层扫描的基础上可从任意角度进行多方位的空间扫描，通过后期处理，对患者病变部位进行多方位的观察，提高对病变部位的检出率，对骨折有着较高的诊断价值[11]。在对患者扫描后，使用三维重建技术，通过MPR、SSD、VR等进行重建，对骨折类型、移位情况、骨折形态以及周围组织关系都可清晰显示，对于临床治疗提供可靠的影像学依据。在本研究中80例患者MSCT图像在经过三维重建后可见有连续性中断或骨折线影出现，局部骨折与移位骨折缺损吻合，对患者骨折部位及周围骨碎片影均能清楚显示。但其对骨折线走向以及骨折平面的透亮度低，骨内骨折患者的成像、局部骨挫伤显示不佳，导致在隐匿性骨折中存在着一定局限性[12]。MRI检查有多序列、多平面成像优点，对于软组织分辨率高于MSCT，能对骨折韧带、骨髓出血、水肿以及软骨损伤等显示情况佳。

踝关节损伤后，周围细胞液会增多、骨髓出现水肿以及肌腱损伤等现象，MSCT检查图像对其显示不佳，多为阴性，而MRI有对软组织高分辨率的优点，有着较高的灵敏性，可有效降低误诊和漏诊率[13-14]。在本研究中，80例患者的MRI图像上多表现为T1WI骨折部位低信号或略低信号，T2WI为高信号或略高信号，且STIR为高信号，可能与骨折周围水分子和H质子出现减少有关，各序列无明显显像低信号[15]。在MSCT检查和MRI对踝关节隐匿性骨折的诊断灵敏性、特异性、准确性的比较上，MSCT检查对踝关节隐匿性骨折的诊断分别85.00%、91.50%、88.75%；MRI检查分别为95.00%、96.25%、98.75%。两者在特异性上差异无统计学意义(P＞0.05)，而MRI检查灵敏性、准确性明显优于MSCT检查(P＜0.05)，提示MRI检查对踝关节隐匿性骨折患者诊断价值更高。

综上所述，在影像学检查中MSCT及MRI检查对踝关节隐匿性骨折的临床应用价值高，但MRI检查准确度、灵敏度较好，临床上可将两者结合检查，能为临床治疗诊断提高更可靠的影像学依据。