湛江中心人民医院放射影像科(广东 湛江 524000)

冯庆智* 龙世亮 赵 越 李梅莲 郑儒兴

直肠癌是肛肠外科的恶性肿瘤，常用治疗手段为手术切除治疗，但术后易复发，严重影响患者的生活质量[1-2]。研究表明，直肠癌手术疗效及预后与精准的术前TN分期密切相关[3]，因此寻找一种准确有效的直肠癌术前TN分期方法尤为关键。鉴于磁共振成像对软组织具有良好的分辨力，近年来广泛应用于直肠、膀胱等部位的诊断。本研究旨在探讨直肠高分辨MRI在直肠癌术前分期作用及优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年1月确诊的60例直肠癌住院患者，男性31例，女性29例，年龄27～68岁，平均年龄(47.31±6.43)岁，无家族病史，病理组织学诊断：早期直肠癌11例，进展期直肠癌49例，其中14例为低分化腺癌，35例为中分化腺癌，11例为高分化腺癌。

1.2 直肠癌患者高分辨MRI术前TN分期标准直肠癌术前TN分期诊断小组对患者高分辨率MR影像进行综合分析：T分期[4]：T1为病灶局限于肠道黏膜层，肠壁光滑，肿瘤信号局限于黏膜下层，呈相对的低信号；T2为直肠肿瘤病灶已浸润至浆膜层，肠壁外部平整，高分辨MRI信号表现为肌层正常信号消失，黏膜肌层、下层间的分界消失，但与周围脂肪交界处信号完整；T3为肿瘤病灶信号已突破了浆膜层，但对他组织未见影响，肠壁外部不光滑，高分辨MRI信号表现为肿瘤信号穿透肌层，伸入肠周脂肪，周围脂肪间隙模糊不清，肌层与周围脂肪间分界面消失出现斑状、团状及条絮状异常信号；T4为浸润其他组织，周围组织表现出异常信号。

N分期[5]：N0为无T1稍长T2信号区淋巴结信号，表示无淋巴结转移；N1为出现1～3个T1稍长T2信号区淋巴结信号，表示距病变3cm区域内有1～3个淋巴结转移；N2为出现4个以上T1稍长T2信号区淋巴结信号，表示距病变部位3cm以外区域内有4～6个淋巴结转移。

1.3 诊断方法

1.3.1 MRI检测方法 MRI采用GE Discovery 750w 3.0T扫描仪，采用相控阵表面线圈AW VolumeShare 5软件分析。患者取仰卧位，扫描范围自耻骨下缘至脐水平。增强扫描经肘静脉手推钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，剂量0.2mL/kg体重。检测参数为：(1)FSE序列：轴位T2W1，TR/TE为7500ms/102ms，ETL为18，NEX=2次，矩阵为288×224，FOV设置为38cm×38cm～40cm×40cm，层间距为1.5mm，层厚为6mm；(2)FEISTA序列：轴位T1WI，TR/TE为220ms/5.8ms，TE-minfull，NEX=1次，矩阵192×280，翻转角450°，层间距为0mm，层高为5mm；(3)DWI增强扫描：轴位T1WI的TR/TE=4000ms/95ms，轴位T2WI，TR/TE=3600ms/87ms，NEX=4次，矩阵为384×256，FOV为38cm×38cm～40cm×40cm，层间距为1.5～2mm，层厚为7mm；(4)LAVA增强扫描：TR/TE为2.6ms/1.2ms，NEX=0.75次，矩阵为277×160，FOV设置为38cm×38cm～40cm×40cm，ZIP为2，层厚为4.5～5.4mm，

1.3.2 病理诊断方法[3]手术结束后留取肿瘤组织送检。肿瘤组织经石蜡固定等一系列处理后切片，HE染色，进行显微镜观察，经直肠癌术前分期诊断小组分析讨论得出TN分期结果。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计数资料用率表示，采用Kappa对一致性进行检验。Kappa值＜0.4表示一致性差，0.4≤Kappa值＜0.75为一致性较高，Kappa值≥0.75为一致性高。

2 结 果

2.1 MRI直肠癌术前T分期与病理诊断T分期比较MRI直肠癌术前T分期准确率为83.33%，Kappa值为0.612(P＜0.05)，见表1。

表1 MRI直肠癌术前T分期与病理诊断T分期比较(例)

2.2 MRI直肠癌术前N分期与病理诊断N分期比较MRI直肠癌术前N分期准确率为63.33%，Kappa值为0.391(P＜0.05)，见表2。

表2 MRI直肠癌术前N分期与病理诊断N分期比较(例)

2.3 直肠癌在高分辨MRI下的典型影像学表现典例病例分析结果见图1～图2。

图1 A 男，61岁，中下段直肠癌(mrT3b)，累及粘膜下层及肌层并穿透肌层，肠管外血管未见增粗；图1B DWI序列病灶呈明显弥散受限；图1C Ax-T2WI序列提示病灶环肠管2/3周，直肠系膜筋膜清晰；图1D OSag-T2WI显示病灶全长62mm，距离肛缘25mm。图2 女，76岁，低位直肠癌(mrT4aN2)，图2A粗箭头：邻近可见多发迂曲、增粗血管影(EMVI+)，图2A、图2C细箭头：直肠系膜内淋巴结，图2B、图2C粗箭头：侵犯粘膜下层及肌层，并穿透肌层，环周切缘+，图2D白线：病变下缘距肛缘3.5mm，病变长度80mm，长箭头腹膜折返受累，病灶下段与肛门内括约肌分界欠清，与括约肌间隙、外括约肌及肛提肌分界清晰。

3 讨 论

近年来随着生活节奏和饮食习惯的改变，消化系统恶性肿瘤发病率也日益上升[6]。直肠癌是消化系统恶性肿瘤中占比较高的一种疾病，手术切除治疗效果较好，但易受到切除边缘长度的影响[7]，患者术后常因切除不彻底、肿瘤局部浸润与淋巴转移等原因导致直肠癌复发，严重影响患者生活质量[8]。研究表明，直肠癌术前TN分期越精准，手术过程中医生对切除边缘长度的判断越准确，患者手术治疗效果与预后越好[9]。传统的术前检查手段(肠镜、肠部造影等)在直肠肿瘤病灶的精准判断存在障碍，无法判断直肠癌是否存在远处转移，具有较大的局限性，难以满足直肠癌术前TN精准分期的要求[10]。本研究旨在探讨直肠高分辨MRI在直肠癌术前分期作用及优势，判断高分辨MRI在直肠癌患者术前TN分期的效果。高分辨MRI具有多序列多参数多方位的特点，可以通过不同的序列、不同的方位对直肠癌患者进行全面的观察，并进行精准的术前分期[11]。

3.1 直肠癌T分期T分期是指肿瘤病灶浸润到达黏膜内部的深度，是影响直肠癌切除率的重要因素，高分辨MRI通过观察肠道外壁与内壁的光滑程度，肠道周围脂肪间隙的清晰程度以及肌层信号的正常与否，判断出肿瘤细胞对黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层及肠周脂肪的浸润程度[12]。

本研究中T1与T2的准确率较T3与T4较低，但T分期整体准确率较高，与李天梁等[13]的研究结果较为一致，分析原因可能是高分辨MRI检测直肠癌时，高分辨率MRI软组织内部空间分辨率过高，反而导致对直肠各层结构显示不佳，仅从信号的高低难以准确区分T1期与T2期，可采用直肠内线圈和腔内超声作为辅助，更清晰地展示肠壁各层结构，帮助鉴别T1期与T2期；T3期准确率高达97.14%，分析可能原因是T3期肿瘤以“圆形边缘形式”向周围脂肪间隙突入，高分辨MRI以肠周脂肪内高信号作为T3期分期标准，同时T3期肿瘤在直肠系膜内突入的过程中表现为肿瘤结节样凸出，高分辨MRI信号表现为肌层低信号带中断，具有显著的特异性；T4期准确率高达84.62%，高分辨MRI以浸润其他组织作为T4期分期标准，本研究中有2例T4期患者被误分期为T3，分析其原因可能是T3期与T4期均表现出一定程度的浸润直肠系膜，分期判断时易受到一定的影响，但T4期主要表现为直肠系膜筋膜受到浸润，高分辨MRI信号表现为肿瘤与直肠系膜筋膜之间的脂肪高信号中断[14]。

3.2 直肠癌N分期N分期表示直肠癌病灶癌细胞经淋巴结转移情况，通过高分辨MRI扫描直肠癌患者淋巴结直径大小、数量与内部信号高低程度，对淋巴结转移情况作出相应判断，本研究N分期整体准确率仅有63.33%，相对较低，分析原因可能是高分辨MRI对N分期的敏感度与准确率受到淋巴结直径阈值的影响，病理上N分期以直径7～9mm的淋巴结转移的诊断阳性率最高，但临床上直径＜5mm的转移性淋巴结占比较多，高分辨MRI对微小淋巴结的敏感性更高，但难以将转移淋巴结与正常淋巴结有效区分开，同时炎性反应也能引起淋巴结直径增大，影响诊断准确率[15]。

综上所述，高分辨MRI作为一种能从多序列、多参数、多方位对人体病理状态下组织变化情况进行诊断的方法，能对直肠癌浸润程度(T分期)有较精准的诊断，但对淋巴结转移程度(N分期)诊断率较低，高分辨MRI可为早期直肠癌患者的临床手术诊疗提供依据。