青海红十字医院放射科 (青海 西宁 810000)

甘郑宁* 马梦雪

弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是颅内损伤的重要类型，占重型颅损伤的20～50%，仅次于急性硬膜下血肿，也是颅脑损伤患者死亡、重残及植物生存的常见原因[1]。目前临床上多采用格拉斯哥昏迷评分对颅脑损伤患者进行病情评估，但DAI临床表现无明显神经定位特征，且昏迷时间长，可伴有瞳孔变化、血压、呼吸等生命体征的变化，死亡发生率较高，因此根据临床症状较难对DAI患者做出准确诊断及评价，导致DAI的早期漏诊，影响后期治疗及预后[2-3]。近年来，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在脑外伤中的应用逐渐增多，不同序列对不同脑外伤病变诊断价值有一定差异[4]。磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是利用组织间磁敏感差异进行对比成像的技术，是目前显示脑内出血最为敏感的序列[5]。本研究将SWI应用于DAI的诊断中，并与常规序列的诊断价值进行比较，旨在为DAI的诊断及预后判断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年3月至2019年1月我院收治的DAI患者作为研究对象。纳入标准：有明确颅脑外伤史；MR检查可在双侧大脑半球、小脑、脑干发现出血或非出血性病灶；临床诊断为DAI；外伤后存在昏迷状况，神经定位体征不明确；资料完整。排除标准：既往存在脑出血、脑梗死、脑血管畸形、脑部肿瘤、痴呆等中枢神经系统疾病者；既往有颅脑手术史者；影像学检查质量欠佳者。

符合上述标准患者共71例，其中男42例，女29例；年龄20～45岁，中位年龄32岁；致伤原因：车祸伤38例，高处坠落伤18例，重物砸伤9例，击打伤6例；入院格拉斯哥昏迷(GCS)评分[6]：3～5分者39例，6～8分者18例，9～12分者14例；所有患者伤后7d内均行MRI常规扫描及SWI检查。

1.2 方法检查前详细告知检查过程，保证处于平静状态，不能配合检查者注射镇静剂。

检查方法：采用德国西门子Skyrs 3.0T磁共振扫描仪进行检查，检查线圈为8通道头部相控阵线圈，扫描范围为颅底至颅顶。进行常规扫描序列及SWI扫描，常规扫描序列：(1)T1WI TR/TE 250ms/2.48ms；层厚/层距 5mm/1mm；FOV 24cm×24cm；矩阵 256×256。(2)快速自旋回波T2WI：TR/TE 4000ms/96ms；NSE 2；层厚/层距 5mm/1mm；FOV 24cm×24cm；矩阵 256×256。(3)液体衰减反转恢复序列(FLAIR)：TR/TE 6000ms/94ms；NSE 2；层厚/层距 5mm/1mm；FOV 24cm×24cm；矩阵256×256。(4)扩散加权成像(DWI)：TR/TE 200ms/102ms；NSE 1；层厚/层距 5mm/1mm；FOV 24cm×24cm；矩阵 128×128；b值为0、1000s/m2。SWI序列：TR/TE 32ms/20ms；NSE 0.75；翻转角 20°；层厚 2mm；FOV 24cm×24cm；矩阵 448×384，带宽 41.67。

图像后处理：SWI序列扫描后采集相位数据及磁矩数据，对相位数据进行高通滤波，得到校正相位图；进一步进行相位蒙片，将相位蒙片与磁矩图进行加权叠加，得到SWI图；对SWI图进行最小强度投影，得到minIP图。

图像分析：由两名副主任医师盲法阅片，总结各序列中DAI病灶特点、数目、大小、形态及信号，记录各序列检查DAI病灶的数据及在脑内区域的分布。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0进行统计学分析，不同序列检出病灶情况采用χ2检验，病灶数目与GCS评分的相关性采用Spearman相关性分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 各序列对DAI病灶检出情况分析SWI序列病灶检出率显著高于T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列(P＜0.05)。各序列检查病灶个数及分布详见表1。

表1 各序列对DAI病灶检出情况分析

2.2 DAI在不同MRI序列表现MRI常规序列表现：DAI信号灶表现为小片状或点状信号，T1WI上急性期表现为略高信号或等信号，亚急性期为高信号；T2WI及FLAIR序列急性期表现为低或等信号，亚急性期为高信号；DWI序列下急性期病灶多表现为不均匀高信号。

SWI序列特点：DAI信号灶在磁矩图上表现为低信号，相位图上为高信号。SWI及Min IP图表现为低信号，部分病灶可融合成片；皮髓质交界处呈点状或线状，白质、小脑部位病灶呈串珠样，基底节、胼胝体及脑干呈斑片状。部分病例影像学表现详见图1。

图1 DAI在不同MRI序列表现。图1A～图1C：FLAIR序列及DWI显示额叶3点处存在点状高信号影；SWI扫描可见双侧额叶多发斑点状低信号影，病灶数目多于其他序列。图1D～图1F：FLAIR序列显示胼胝体体部高信号灶，SWI显示胼胝体底部结节状高信号；SWI显示胼胝部点状出血灶伴周围轻度环形水肿，另外左侧辐射多发点状出血灶。

2.3 不同部位出血灶数目与GCS的相关性各部位DAI出血灶数目与GCS评分呈负相关(P＜0.05)，详见表2。

表2 不同部位出血灶数目与GCS的相关性分析

3 讨 论

DAI的产生多为脑部遭受旋转外力所致，外力作用下头部出现急剧旋转及剪束运动，颅内灰白质质量差异使其运动速度不一，在脑内产生一定剪应力，造成神经轴索的断裂及毛细血管的撕裂，引发局灶性微出血[7]。尽管病理上DAI为非出血性病灶，但因病灶产生周围多伴有血管的损伤，表现为病灶外的弥漫性渗血，这一病理改变在常规影像学检查中较难明确诊断[8]。既往研究表明，伴有出血的DAI病灶预后更差，因此通过观察DAI病灶出血灶可一定程度判断病情严重程度，指导临床治疗并预测预后。MRI是常见的软组织检查方法，可进行轴位、矢状位、冠状面等多方位成像，其中矢状位扫描图像可显示脑干及胼胝体的形态，加之MRI不受颅骨伪影的影响，可更为清楚地显示脑干、后颅窝、胼胝体等部位的病灶[9]。MRI具有多种成像序列，DAI在不同序列上的表现形式及成像效果存在一定差异。T1WI、T2WI上表现为脑实质内脑出血灶，可因外伤时间差异而有所不同；DWI是基于细胞分析水平运动状态的技术，可对组织的弥散差异形成图像对比。既往研究认为DWI检测颅脑创伤的缺点在于出血后局部磁场不均可能出现系列伪影，影响对出血灶的判断[10]，本研究结果也显示DWI对DAI的检出率不及其他序列。FLAIR是通过抑制脑脊液信号，避免脑脊液产生容积效应及伪影干扰，从而提高与周围组织的对比度，提高阳性检出率[11]，本研究结果也显示，常规序列中，FLAIR对DAI的检出率最高。

SWI是一种三维、完全流动补偿、高分辨率的梯形回波序列，可产生磁矩图及相位图，并将两者融合得到SWI图，通过最小强度投影得到Min IP图。SWI序列同时产生磁矩数据及相位数据，尽管相位图已能较为直观显示磁敏感对比性，但其可受组织内部及周围组织相位的影响，而通过进一步处理得到相位蒙片并与磁矩图融合叠加，可进一步提高图像的信噪比，另外最小强度投影得到的Min IP图，可较大程度显示矢相位区域低信号，提高对磁效应差异的敏感性[12]。血红蛋白代谢产物均为顺磁性物质，在SWI序列下，这些物质可出现明显信号强度下降，而SWI具有高空间分辨率特点，即使是较为微量的出血灶也可敏感地检测出来，因此SWI对顺磁性血红蛋白产物的显示较其他MRI序列更可靠[13]。本研究结果显示，SWI序列发现的病灶数量显著多于其他序列，也提示SWI序列可发现更多DAI病灶。另外，本研究也显示，SWI检出DAI病灶数量与GCS呈现负相关关系，分析其原因，一方面，DAI数量及体积与脑组织损伤、胶质增生程度相关，更多的SWI意味着颅脑损伤越严重；另一方面，出血灶可继发性侵蚀血脑屏障及微循环系统，引发脑组织肿胀，降低部分血管灌流区血流量，引发缺血性脑损伤，且出血后血液裂解产物可释放有害物质进一步加重对血管的损伤，因此，SWI序列检出DAI的数量可能也可作为评估患者病情的重要参考指标[14]。

综上，SWI序列可较好显示DAI病灶，较常规MRI序列比较，对病灶的检出效果更好。另外，SWI检出病灶数目与临床GCS评分呈负相关，临床上可将其作为疾病程度诊断及预后预测的参考依据。