——吴 倩 刘红玲 翟谢民 霍亚菲

化疗药物通常在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对正常组织和器官造成损害，因此，抗肿瘤药相关用药错误越来越受到各方关注[1]。膀胱癌是我国泌尿外科临床常见恶性肿瘤，发病年龄多在50岁～70岁，男女比例为3:1～4:1，近年来发病率有升高趋势[2]。膀胱内灌注化疗药物具有疗效好、不良反应小、操作简单、易于掌握等特点，是治疗膀胱癌的重要手段之一[3]。但在临床治疗过程中，有部分女性患者因生产及生理性萎缩等原因，出现尿道口回缩或尿道口阴道口界限不清等情况，留置尿管时易误入阴道。某院泌尿外科在接诊1名女性患者进行膀胱灌注时发生了给药错误，随即进行了原因分析与系统改进。

1 事件回顾

某女性患者，45岁，膀胱癌术后于某日11:00到门诊复查，因门诊当日未安排治疗班人员，故引导患者至病房由护士进行化疗药物膀胱灌注。患者排尿后，护士为其留置8号导尿管，发现无尿液流出，与另1名护士共同查看尿管位置，确认无误后开始灌注表柔比星50 mL。护士在注入药物时感觉有压力，认为尿管细、阻力大，便拔除尿管更换16号尿管再次置入。因午间病区工作繁忙，护士未再与第二人确认便注入化疗药物，嘱患者保留1 h后排出。患者保留20 min后自诉阴道流出淡黄色液体，以前未发生过类似情况。责任护士使用棉签擦拭检查，确认尿管误入阴道，后由妇科医生进行专业处置。

2 原因分析

2.1 膀胱灌注操作流程不够细化

膀胱灌注操作流程规定，患者需在排空膀胱后留置导尿管，确认导尿管位置后再行膀胱灌注[3]。……