——冯 梅 刘闻捷 杜 亮 吕 娟 蒋 艳 黄 浩 龚 姝

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)(以下简称“新冠肺炎”)具有突发性、不确定性和紧迫性[1]。应急管理可快速集成各方资源，进行有效应对、控制和处理，从而优化决策、降低危害[2]。在抗击新冠肺炎过程中，四川大学华西医院护理部以加州大学全球和区域准备研究所提出的过负荷能力4S要素[3]为参考，形成应急管理内循环4项要素，即人员(Staff)、物资(Stuff)、场地(Space)、制度(System)，每个要素按照“评估(A)-计划(P)-实施(D)-评价(C)-处置(A)”(APDCA循环)形成应急管理外循环，高效完成了人力调配、物资调度、病区改建、流程规范等防控任务。

1 护理应急管理双循环体系

1.1 护理应急管理组织架构

在医院层面，成立防控工作领导小组和医疗救治专家小组双重组织架构，对疫情监测、预检分诊、医疗救治、应急处置、人员培训、物资储备等工作进行具体安排[4]。在护理部层面，在原有护理部主任/副主任-科护士长-护士长三级垂直管理体系基础上，设置新冠肺炎救治中心总护士长，全面负责中心筹建与运行。同时，成立4个专项管理小组，包括人力调度与培训组，物资保障与调配组、病区建设与转运组、护理质量与安全组，按照“评估、计划、实施、评价、处置”动态管理“人员、物资、场地、制度”等内循环4要素，形成华西护理新冠肺炎应急管理双循环体系(图1)。

图1 新冠肺炎护理应急管理双循环体系

1.2 护理应急管理内循环体系

1.2.1 护理人力紧急调度 充足的人力资源和合理的人力配置是医院应对新冠肺炎的有力保障。(1)需求评估。一方面，建立“新冠肺炎日上报”机制，动态收集各病区每日患者总数、确诊患者数、疑似患者数，评估各病区工作负荷；另一方面，评估全院护理人力数量、结构和质量，包括护士学历、职称、工作年限、隔离病区和重点病区工作或轮转经历、灾害救援经历、专科护士资质等。(2)人力储备。建立“两库四级”人力资源调配体系[5-6]，“两库”即外派护理人力库和院内护理人力库，“四级”即一级护士(外派支援武汉和成都公共卫生中心)、二级护士(支援院内发热门诊和隔离病区)、三级护士(支援院内重点病区，如呼吸科、ICU、门急诊等)、四级护士(支援院内其他病区)，明确各级护士准入标准。(3)应急培训。采取线下+线上方式进行“个人防护+心理调适”培训。其中，一、二级护士在调派前由护理部统一进行现场培训和考核，其余护士进行在线培训，并由科室组织演练和考核。支援ICU病区的护士增加重症护理相关培训，形成“理论学习+技能培训+临床实践”三阶梯式培训，考核合格后上岗。(4)分类调度与动态调整。“自下而上”(护士长申请-科护士长评估-护理部评估后调整)与“自上而下”(护理部或大科评估后直接调整)相结合，实现护理人力调度与动态调整。

1.2.2 分区分类收治患者 收治新冠肺炎患者对医院的空间环境和硬件设施要求较高，不仅要快速腾空床位以满足患者隔离治疗需求，还要严格按照“三区两通道”要求进行病区改造。(1)需求评估。根据新冠肺炎传播特点和疾病诊疗特点，结合收治普通患者数、确诊患者数、疑似患者数改造病区。该院建立普通患者、新冠肺炎疑似和感染患者分离的双轨运行模式，并动态扩充隔离病房[4]。(2)病区布局。选址相对独立建筑，将原有感染性疾病中心整体腾空，成立新冠肺炎救治中心，除发热门诊外，设立隔离病房、疑似病房、负压病房、缓冲病房。(3)分类收治。实现患者分类收治，减少院内交叉感染。

1.2.3 防护物资分级管理 医院应急物资管理最难解决的问题是平衡资源浪费和储备不足[7]。(1)需求评估。评估各病区防护物资需求，按医院分区、患者收治、风险等级形成不同病区医务人员所需防护用品清单及调配优先等级[6]。(2)配发管理。依据各病区防护物资需求数量、等级、紧迫性差异，采取不同配发流程。由护士长提出物资紧缺申请，经过设备物资部/医院感染管理部评估后进行快速配送；由护士长提出物资申请，经科护士长评估后在大科内快速就近调配；上报护理部，由护理部评估后在全院快速就近调配。(3)动态使用管理。专人管理，定点放置，按岗分级核算，签字领取，保证防护物资的合理、合规应用。

1.2.4 把控关键环节质量 医院应急管理是对常态管理中各项制度流程预案的最好验证[8]。(1)需求评估。对重点病区/关键环节(门急诊、普通病区、ICU、手术室、血透室、放射检查室等)以及医用织物清洗消毒、复用医疗器械消毒灭菌管理等工作流程进行梳理，发现风险点和薄弱点。(2)规范流程。一方面，启动24 h发热门诊，在门急诊建立三级预检分诊，在发热预检分诊台、门诊各护士站、门/急诊诊室进行体温监测、流行病学史评估和症状筛检。在住院大楼，形成“大楼门口-病房门口-病室内”三级筛检网。另一方面，细化发热门诊管理、隔离病区消毒隔离管理、高危护理操作防控要点以及穿脱防护物品流程、患者转运流程等，各病房上报与监控流程信息化，护理部定期巡查。

1.3 护理应急管理外循环体系

(1)评估。全面评估护理人力及能力、防护物资种类及数量、救援场地与虚拟场地位置及容量、应急管理相关制度和流程的科学性与全面性等，明确需求，梳理管理风险点。(2)计划。拟定管理目标，确定各项目负责人，明确实施时间、地点、方法等。(3)实施。按照计划执行方案并动态调整，严格管控。(4)评价。参照目标值，评估人力、物资、场地、制度等是否达到预期。(5)处置。计划有效，继续实施并形成管理规范；若未达到预定效果或无效，重新评估，再次启动APDCA循环。

2 实践效果

2020年1月17日-6月19日，该院发热门诊累计接诊27 169人，其中确诊患者25例，疑似病例174例，已全部治愈出院，无1例漏诊，无1例疑似患者被感染。调派一级护士123人支援武汉，41人支援成都市公共卫生中心，1人支援重庆万州中心医院；二级护士支援隔离病房11人，疑似病房12人，缓冲病房1人，发热门诊21人；三级护士支援呼吸科2人，ICU 75人，门诊27人；四级护士12人。护理部分批次开展87场现场培训，累计培训1 795人，开展线上直播课程4门、录播课程14门，全院护士应急培训参与率≥90%，满意度≥95%，所有医务人员零感染。

3 讨论

3.1 中心化决策有助于医院各项应急管理工作的协同整合

医院应对突发公共卫生危机的能力，一方面反映在对危机的快速判断和应急响应，另一方面则体现在资源调动、配置能力和效率，这需要各部门与各科室高效整合[9-10]。建立护理应急管理体系，加强护理队伍协调与管理，是确保救治工作迅速有序开展的重要前提[11-12]。无论是成立护理防控领导小组和专项工作小组[12]，还是成立以护理部主任、护士长为主要成员的垂直化管理应急指挥部[13]，或是建立涵盖决策层(主管院长)-控制层(护理部)-执行层(重点科室护士长)的三级护理防控管理体系[14]，其目的均是建立统一的应急指挥机制，形成中心化决策模式。该院在应对新冠肺炎疫情过程中，护理部增设新冠肺炎救治中心总护士长，全面协助中心筹建，辅以4个专项管理小组,形成纵横交错的网格化管理体系，协同配合，分工明确，确保了防控工作有效落实。

3.2 分级调度和专项培训提高了护理人力资源应急管理效率

人力资源的配置和利用情况对医院整体运行和紧急救治任务的完成至关重要[15]。只有科学合理地利用人力资源，才能最大限度地发挥护理人力潜能，提高应急管理效率和效能[16]。(1)需求评估是基础。需求评估是人力资源配置的首要环节，护理人力资源的层次结构、专业知识与技能是提高防控与救治效果的关键[14]。(2)人力储备是核心。日常人力储备是疫情防控的基本保障，同步应急梯队是疫情防控后续力量的重要来源[17]。(3)专项培训是保障。经验丰富的医务人员是有效应对传染病突发事件的中坚力量。研究表明，医务人员新冠肺炎核心应急能力处于中等水平，其中，准备能力得分最低[18]。该院在应对新冠肺炎工作中，及时跟进国内、省内和院内患者救治需求，及早预测人力需求数量和能力要求，将护理岗位与护士能力、资历和潜力相匹配，建立护理人力调度优先等级，并开展专项培训，将培训对象分层化，培训内容进阶化，培训方法多元化，进而有效组织和落实院内、院外救治任务。下一步应推进护理人员应对突发公共卫生事件的常态培训与模拟演练，提升护理队伍应急处置能力。

3.3 分级管理和动态监控解决了医院防护物资供需矛盾

新冠肺炎防护物资使用量较大, 在短时间内需求剧增情况下，如何科学管理防护物资成为亟需解决的问题。各医院采取了一系列管理措施，主要集中在分级评估、动态监控、使用管理等方面[6,16]。一是分级按需配发，确定各区域防护物资调配优先等级，优先确保高风险感染科室的供应；二是动态监控，做到每一件物资来源及去向追溯，确保防护物资合理使用；三是使用管理，评估工作人员在不同区域感染风险，制订分区域防护标准，规范使用防护用品。该院按照“保重点区域、保重点操作、保重点患者”原则，形成不同病区医务人员防护用品清单及调配优先等级，利用信息上报系统，掌握全院防护物资的分布、使用，确保防护物资按需使用。为应对突发公共卫生事件，应尽可能建立各项资源的分级分类体系，以便实现各项资源战略性储备、调度和使用。

3.4 优化流程和细化规范有助于降低感染风险

制度体系的完整性和持续性是重大灾害救援中重要且容易被忽视的内容[3]。制度体系核心包括两点：一是需求评估。应严格基于新冠肺炎病毒特点，结合最新诊疗方案和医院的实际防控任务进行问题梳理，查找风险点；二是细化和优化工作流程以及防控和护理规范[12,16]。该院在原有工作流程、应急预案、护理规范的现状评估基础上进行了优化，增加了信息化沟通机制，包括临床科室每日特殊情况报告制度，病房特殊事件上报与监控流程，重点科室动态沟通机制等。未来，有必要持续总结经验，形成护理应急管理制度、流程、规范、专家共识、指南等，提高突发公共卫生事件应对能力，以便最大限度地降低损失。