胡爱红，施 凤，姚丹樱，沈 妮

（上海市浦东新区光明中医医院药剂科，上海 201399）

《处方管理办法》 规定，药学专业技术人员应对处方用药适宜性进行审核，中药饮片处方点评工作是指中药师在配方结束后，对中药处方各项内容进行全面认真审阅点评的一个过程，一般每个月集中进行1 次。中药处方点评内容中配伍禁忌是一个主要问题，“十八反”“十九畏”是其最核心的内容，历版《中国药典》 均规定了在一般情况下不可以使用，历代本草基本没有太大变化。目前，公认的“十八反”药对是《本草经集注》 中记载的19 种药物，即甘草反大蓟、甘遂、芫花、海藻，藜芦反细辛、芍药、人参、丹参、沙参、玄参、苦参，乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨，“十九畏”也是在同一时期提出的，即硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂［1]。

荀培军对“十八反”“十九畏”破禁使用的研究做了一下总结：基于物质基础方面主要有3 个，分别是毒性成分增加、成分作用相反、有效成分减少；基于动物实验方面主要有4 个，分别是抑制毒性成分代谢增加毒性、可转化致癌物和毒物、毒副作用明显、有效作用的抵消［2]。中药配伍禁忌是几千年来历代医家的经验总结，是基于用药安全性考虑而提出的，但也不乏有破禁使用的记载，《伤寒论》 中小青龙汤加减就有附子和半夏同用；现代也有上述情况，如名老中医李可擅用附子、半夏治疗疑难杂症，而且剂量经常超出正常使用量［3]，未见明显不良反应，取得了较好的临床疗效。本研究探讨上海市浦东新区光明中医医院中药饮片处方中配伍禁忌的使用情况，以期为临床医师和药师相关用药提供参考。

1 处方数据分析

医院2019 年度中药饮片处方中出现了海藻-甘草药对、人参-炒五灵脂药对、熟附子-瓜蒌皮药对、熟附子-制半夏药对，以熟附子-制半夏药对同用情况最多，具体见表1。

表1 医院2019 年度中药饮片处方配伍禁忌使用情况（张）

针对这一情况，进一步分析整理了制半夏配伍熟附子的临床辩证情况，具体见表2。由此可知，制半夏配伍熟附子同用主要用于治疗慢性肾炎病和胃痞病。

表2 制半夏配伍熟附子同用的临床辩证处方使用情况（张）

半夏味辛、性温、有小毒，有燥湿化痰、辛散温通、降逆止呕、消痞散结的功效；附子味辛、甘，性大热，有毒，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，两者配伍具有良好的温阳降逆止呕的作用，临床上可用于治疗阳气不足、阴凝于下的顽固性便秘、命门火衰之久泻、胃胀等疾病。2 味中药的配伍最早出现在《金匮要略》 中治疗寒邪内阻、阴寒湿浊上犯证的附子梗米汤，在治疗胃及十二指肠溃疡上有较好疗效［4]，并且无需特殊煎法，也未记录临床不良反应。邓宏［5]认为，附子与半夏合用尤适于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰湿不化、水饮停滞者；吴旭芳［6]也指出，以虚寒内盛、湿浊内阻为主要病机时，可根据病情随证加减配伍应用，故制半夏配伍熟附子主要治疗这两种病症是有据可引的。

“十八反”“十九畏”明确，“半蒌贝蔹及攻乌”，这里“攻乌”指的是乌头，而不是附子，虽然乌头与附子是同根同源，同出一物，但两者还是有所不同的，附子是毛茛科植物乌头的的子根加工品；乌头（现称川乌）是毛茛科植物乌头的的母根加工品，有祛风除湿、温经止痛的功效、用于风寒湿痹、关节疼痛、寒疝作痛、麻醉止痛等，毒性高于附子，另外，熟附子是附子炮制品，毒性大幅度降低，被历代医家视为补火的要药，具有温阳、散寒湿的功效。

在2020 年版《中国药典》 规定，乌头饮片按干燥品计算，乌头碱（C34H47NO11）、次乌头碱（C33H45NO10）、新乌头碱（C33H45NO11）总量分别为生川乌0.05%～0.17%、草乌0.10%～0.50%、制川乌≤0.04%、制草乌≤0.04%、附子≤0.02%，可见在传统的炮制过程中乌头毒性已降低了很多，临床使用安全有所保障。重庆医科大学中医药学院［7]通过“附子炮制前后毒性对比实验”这一中药药理学实验课，得出各组毒性依次为乌头水浸液高剂量组＞乌头水浸液低剂量组＞乌头煎煮时间短组＞乌头煎煮时间长组＞附子水煎液组，而且附子水煎液组小鼠基本没有出现中毒现象，表明附子的毒性远小于乌头，临床使用安全。

《本草纲目》 引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分［8]”，在《普济方》 《全国中药成药处方集》 中半夏、附子同用的方子就有163 张［9]，可见其普遍性。临床实践中发现，2 味中药联用不仅没有增加毒性，而且还能治疗各种中风、痰饮、痹症，疗效疗效。腾培颍［10]在其“附子半夏配伍的急毒试验和药效学研究”中得出结论，附子半夏配伍中对阳虚起主要治疗作用的是附子，多用半夏配伍乃是因为阳虚多夹湿夹痰。因此，不能根据“半蒌贝蔹及攻乌”就一口否定半夏与熟附子的组合，否则有断章取义的片面之感，既不科学，也不全面。

其实，半夏与附子同用的关键在于后者主要有毒成分乌头碱、中乌头碱、次乌头碱的含量有无明显变化。李新莉［11]研究表明，生川乌与生半夏配伍时与生川乌单煎相比，有毒成分含量有所升高，而生川乌与法半夏共煎后其含量明显降低，同时也发现煎煮时间越长，毒性成分含量越低。医院使用的是乌头加工品熟附子，在炮制过程中已降低了毒性成分含量，而且配伍的也不是生半夏，而是制半夏。半夏主要刺激性成分是草酸钙结晶［12]，生品经过强酸强碱液及明矾、石灰水浸泡后该成分含量明显下降，同时可增强温阳降逆止呕功效，主治慢性肾炎病、胃痞病。

同时，分析了制半夏、熟附子用量，发现两者分别大多为15、9 g，比例接近2∶1，与王付教授［13]门诊应用情况一致。在临床应用过程中，2 味中药同用时要注意用量及比例，特别是熟附子本身就有一定不良反应，如用量过大，可先将其先煎至口尝无麻辣感为度，可有效破坏毒性成分，也可配伍生姜、炙甘草等减毒。另外，制半夏配伍熟附子的处方中甘草或炙甘草同用情况较多，有343 张处方，达到总数的55%，与重庆医科大学中医药学院［7]得到的实验结论“甘草有解毒效果”一致，说明医院临床用药是合理的。

2 配伍禁忌处方使用探讨

制半夏配伍熟附子“相反”不是绝对禁忌，临床上只要辨证论治、比例得当、煎煮到位、适当配伍，两者同用也安全无毒，疗效显著，但在实际运用过程中还是存在不少问题的：（1）2015 年版《中国药典》 规定，附子有毒，不可和半夏同用，药房调配前需经过处方医师再次签名确认后方可调配发药给患者，这种硬性操作是必需的，虽然保障了患药安全，但也在一定程度上增加了候药时间，同时容易让患者对处方医师开具的处方产生怀疑，有引起医患矛盾的危险；（2）临床医师担心破禁开方后潜在的医疗纠纷和风险，而且如果药师看到配伍禁忌的处方后与其沟通不当，容易引起工作矛盾；（3）心里有束缚而不敢充分发挥制半夏配伍熟附子的最大药效，势必会耽误患者病情。

针对这些问题，上海市浦东新区光明中医医院中药房制定了“浦东新区光明中医医院处方干预流转单”，药师准确填写好患者姓名、不合格处方信息（包括临床诊断、超剂量使用情况、配伍禁忌使用情况）并签名，再让患者交给处方医师签名确认后方可进行调配。但在实际工作中还是遇到了一些问题，有个别患者嫌麻烦，不愿意去找处方医师签名，甚至想自己签名确认的，这时药师要耐心与患者沟通，解释好这种操作的必要性，在条件允许的情况下，药师可以自己去找处方医师签名确认，这可有效避免了患者直接和处方医师沟通不便，也能让医师能尽快了解情况，加快处方干预的进程，从而有效减少患者的等待时间。同时，上述表单的制定也为药师提供了可靠依据，目前尚未明确允许调配含配伍禁忌的中药饮片处方，而处方医师和药师签名后需共同承担责任，为患者用药安全性提供了更可靠的保障。