梁少庆

东莞东华医院病案科，广东东莞 523110

病案是根据患者临床表现、诊疗等情况进行规范性书写与记录的档案资料，其中包含医务人员对疾病的诊疗过程。病案书写是医务人员的一项必备技能，其书写质量不仅与患者病情记录直接相关，同时对疾病编码的正确性亦有重要影响[1]。病案编码是依据国际疾病分类（ICD）对疾病手术操作、临床诊断等进行的分类编码，目前临床上主要依据ICD-10标准实行疾病诊断分类，而手术操作分类则以ICD-9-CM-3编码原则为依据[2]。疾病诊断分类主要以疾病的临床表现、病理特征、病因以及解剖部位等为依据开展，病案资料、疾病编码均属重要医疗管理信息，并且疾病编码与病案书写质量二者存在着紧密的关联，诊断准确性与书写客观性将直接影响疾病编码的正确性[3]。该研究于2019年6月—2020年6月主要以该院100份病案资料为研究对象，分析病案书写质量好坏将会对疾病编码正确性产生的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究以该院100份病案为研究对象，均为由于书写质量问题而出现疾病编码错误。所有病案均由该院工作经验超1年的医务人员书写，案例患者均在该院正常接受诊疗。

1.2 方法

根据归类分析法对以上100份病案进行分析。首先对其病情变化、诊疗过程、治疗结果进行分析，然后挑选由于相同问题导致病案质量差的患者资料，对其疾病编码正确性进行分析，以明确不同病案书写质量问题对编码书写正确性的影响，并在此基础上制定改进措施。……