罗权海 梁荣杰 陈增谋 陈芬波 赖阳林

(广西梧州市人民医院泌尿外科，梧州市 543000，电子邮箱：dr_lqh@163.com)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是治疗上尿路结石的主要手术方式之一，已在临床中获得广泛的应用与推广[1-2]。尿脓毒血症是PCNL术后严重的并发症之一，发生率为4.70%，病死率达40%，预后极差，严重威胁患者生命[3-4]。明确PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后的影响因素，对相关危险因素进行排查并及时予以针对性的干预，是阻止PCNL术后并发尿脓毒血症患者病情恶化的关键，也是改善此类患者预后的根本所在。然而，目前有关PCNL术后尿脓毒血症患者病情进展及预后的危险因素的研究仍较少。因此，本研究回顾性分析PCNL术后尿脓毒血症患者的临床资料，分析影响患者不良预后的危险因素，为临床治疗提供的参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年6月至2019年7月在我院行PCNL术治疗后出现尿脓毒血症的64例上尿路结石患者的临床资料。纳入标准：(1)均行PCNL治疗，术后符合尿脓毒血症诊断标准[5]，即满足以下至少两条项目，包括存在尿路感染的临床表现，尿培养或血培养细菌阳性，尿常规存在尿路感染，伴有全身炎症反应。(2)个人资料完整。(3)年龄>18岁。排除标准：(1)联合多种手术患者；(2)合并严重心、肺、脑、肝、肾等其他脏器疾病患者；(3)合并血液系统疾病、免疫系统疾病、肿瘤等患者；(4)存在泌尿系统以外的感染病灶患者。

1.2 研究方法 (1)收集资料。收集患者的年龄、性别、是否存在术前感染、术中肾盂压力、穿刺通道数量、结石负荷、手术时间、是否合并糖尿病及高血压等、吸烟史(吸烟定义为连续或累积吸烟1年以上，平均每天≥1支[6])、饮酒史(啤酒、白酒、黄酒或葡萄酒等，连续或累积饮酒1年以上，每周饮酒量男性>280 g、女性>140 g[6])、一次手术清石率[7][一次手术清石率=1/(1+e-z)，z=14.437-2.161×清石指数]，以及术后24 h血白细胞计数、淋巴细胞计数，血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、降钙素原、可溶性髓系细胞触发受体1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell 1，sTREM-1)、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(soluble urokinase plasminogen activator receptor,suPAR)、N末端B型利钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)等相关指标。(2)相关指标检测方法。术后24 h抽取患者静脉血5 mL,于4℃下3 000 r/min离心15 min，取上层血清置于-80℃冷冻箱保存待检测。采用时间分辨荧光免疫法检测NT-proBNP,采用酶联免疫吸附法检测suPAR及sTREM-1,采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原,采用免疫散射速率比浊法检测CRP，以上试剂盒均购自赛默飞世尔中国公司(批号：201728001、226086-001、UI2860141、0233103116、167658001)，均严格按照说明书操作；使用贝克曼库尔特Vi-CELL XR及其原装试剂检测血白细胞计数；采用电阻抗射频和细胞化学法检测淋巴细胞计数。正常参考范围[8-9]:白细胞计数(4～10)×109/L，淋巴细胞计数(0.8～4.0)×109/L，CRP<8.0 mg/L，降钙素原<10.0 ng/mL，sTREM-1、suPAR、NT-proBNP作为新型指标，目前暂无正常参考值。(3)预后评估和分组。确诊尿脓毒血症后3个月根据序贯器官功能衰竭评估(sequential organ failure assessment，SOFA)量表[10]评分对PCNL术后并发尿脓毒血症患者的预后进行评估，内容包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、血液系统、肾脏、肝脏，每项0～4分，总分为24分，分值越高，病情越严重。根据患者SOFA评分情况将患者分为低危组(SOFA评分<10.50分)和高危组(SOFA评分≥10.50分)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；采用二元Logistic回归模型进行多因素分析；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析相关指标对PCNL术后尿脓毒血症患者预后的预测价值。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后影响因素的单因素分析 根据SOFA评分情况，将患者分为低危组42例(65.63%)与高危组22例(34.38%)。相较于低危组，高危组患者的年龄更大，一次手术清石率更低，女性比例及血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平更高(均P<0.05)。见表1。

2.2 PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后影响因素的Logistic多因素分析 将以上单因素分析中具有统计学意义的因素设为自变量(年龄<60岁=0，年龄≥60岁=1；男性=0，女性=1；清石率≥90%=0，清石率<90%=1；suPAR≤14.50 ng/mL=0，suPAR>14.50 ng/mL=1；NT-proBNP≤4.70 pg/mL=0，NT-proBNP>4.70 pg/mL=1；sTREM-1<6.60 ng/mL=0，sTREM-1≥6.60 ng/mL=1)，以预后情况(0=低危，1=高危)为因变量进行二元Logistic多因素分析。结果显示，女性、年龄≥60岁、清石率<90%、suPAR>14.50 ng/mL、NT-proBNP>4.70 pg/mL、sTREM-1≥6.60 ng/mL均是PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后不良的危险因素(均P<0.05)。见表2。

表2 PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后影响因素的Logistic多因素分析

2.3 PCNL术后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平预测PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后的ROC曲线分析 PCNL术后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP预测PCNL术后尿脓毒血症患者预后的曲线下面积均>0.8(均P<0.05)，具有较好的预测价值。见图1及表3。

表3 血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平预测PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后的ROC曲线分析

图1 血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平预测PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后的ROC曲线分析

3 讨 论

随着年龄增长，人机体免疫系统会发生不可逆的退变，加之高龄人群通常合并多种基础疾病或服用多种免疫调节剂，容易导致免疫系统功能紊乱[11]。因此，PCNL术后并发尿脓毒血症时，高龄患者的疾病进展凶险,预后不佳。本研究结果显示，年龄≥60岁、女性是影响PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后的危险因素(均P<0.05)。栾光超等[12]研究发现，女性患者在PCNL术后发生尿脓毒血症的概率高于男性，这可能是因为女性具有尿道直、短、粗等解剖特点，更容易引发细菌感染，进而加剧病情，不利于患者预后。此外，女性绝经后体内雌激素水平明显降低，这也是女性患者容易在PCNL术后并发尿脓毒血症的原因之一[13]。本研究结果显示，一次手术清石率<90%是影响PCNL术后尿脓毒血症患者预后不良的危险因素(P<0.05)。其原因为：尿脓毒血症是一种来自泌尿系统感染引起的全身炎症反应，肾结石本身携带有大量病原菌及内毒素物质，若清石率低，导致仍有较多结石残留，相当于体内存在一个感染源，不断地将病原菌及内毒素等物质释放入循环系统，不仅可引起术后尿脓毒血症，而且会加速病情发展及恶化[14]。有研究表明，脓毒症患者血清中suPAR呈高表达，原因可能是感染引起suPAR在白细胞表面聚集，与β-整联蛋白结合，对白细胞的黏附、游走、分化有调节作用，在机体的免疫防御中起枢纽作用[15]。常敏蝉等[16]研究发现，血清suPAR表达水平与脓毒症的严重程度呈正相关，且与SOFA量表评分及急性生理学与慢性健康评估量表Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分亦呈正相关，而SOFA量表和APACHEⅡ是广泛应用于临床评估脓毒血症严重程度的评分系统，故检测患者血清suPAR水平有助于早期识别PCNL术后并发尿脓毒血症的高危患者，预测病情演变趋势。B型利尿钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)是一种由心肌细胞分泌的活性肽，具有利钠、利尿、抑制交感神经活性、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮分泌等作用。BNP可使有效循环容量大幅下降，加速尿脓毒血症进展为感染性休克甚至多器官功能障碍或衰竭[17]。本研究选择与BNP具有良好相关性的NT-proBNP作为观察指标，因为NT-proBNP的半衰期更长、血浆浓度更高、稳定性更好、更具灵敏性[18-19]。连永红等[20]的研究表明，脓毒血症患者的血清NT-proBNP水平可预测其住院天数及病死率。髓系细胞触发受体1属于一种促炎因子,sTREM-1是其可溶性形式，在PCNL术后尿脓毒血症的发生、发展过程中sTREM-1水平升高，引发细胞内炎症级联反应，促进白细胞介素8、肿瘤坏死因子α等炎症因子的释放，加剧炎症反应，呈“瀑布式”发展[21-22]。陈化磊等[23]研究发现，腔镜术后尿脓毒血症患者中，死亡组的血清sTREM-1水平较生存组明显升高。本研究结果显示，患者术后血清suPAR>14.50 ng/mL、NT-proBNP>4.70 pg/mL、sTREM-1≥6.60 ng/mL均是影响PCNL术后尿脓毒血症患者预后的危险因素(均P<0.05)，与上述研究结果相似。

进一步进行ROC曲线分析发现，suPAR、sTREM-1、NT-proBNP用于预测PCNL术后并发尿脓毒血症患者的预后情况时，曲线下面积均>0.8，且具有较高的敏感度和特异度。因此，当发现PCNL术后并发尿脓毒血症患者术后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平升高时，应考虑预后不良可能，可动态监测，并予以相应的干预措施。由于本研究为回顾性研究，存在潜在的选择偏倚和样本容量较小等不足，可能会对结果产生一定影响，因此，今后仍需更大样本量及前瞻性的研究以进一步验证结论。

综上所述，女性、年龄≥60岁、一次手术清石率<90%，以及术后血清suPAR>14.50 ng/mL、NT-proBNP>4.70 pg/mL、sTREM-1≥6.60 ng/mL均是PCNL术后并发尿脓毒血症患者预后不良的危险因素，且术后血清suPAR、sTREM-1、NT-proBNP水平对PCNL术后并发尿脓毒血症患者的预后具有良好的预测作用，临床可针对相应的影响因素给予针对性的干预。