王 政 刘 曦 李 贞 谢 珮 冯启明 韦 波

(广西医科大学卫生信息与管理学院，南宁市 530000，电子邮箱：wangzhenggx@outlook.com)

【提要】 随着我国经济发展以及人口老龄化趋势的不断加剧，老年人对医养结合的需求逐渐增多。由于我国国情具有特殊性，社区医养结合的3个主要供应方(医院、养老机构、社区)必将发挥主要影响作用。然而，从目前的研究来看，广西乃至全国关于社区医养结合的有关政策还需进一步完善。本文基于利益相关者理论，分析广西社区医养结合有关政策，查找政策工具存在的不足，并据此提出参考性建议。

当前，我国人口老龄化趋势加剧，广西也不例外，根据2019年广西统计年鉴显示，截至2018年年底，广西65岁人口占比9.96%，且仍呈现上升趋势[1]。政府对老年人养老问题也愈发重视。此外，随着我国经济文化的不断发展，现代家庭结构的不断变化以及工作生活压力的提高，老年人对养老的需求已不仅仅满足于传统的养老护理服务，他们还希望随时掌握自身的身体状况，获得更多的医疗和养老服务，使医养结合应运而生。由于受到传统观念和卫生资源分布的影响，社区医养结合必将成为医养结合发展的主要趋势[2]。

在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》等文件中都出现了关于大力推进社区医养结合服务的有关规定或指导意见，并提出了“以政府主导，以居家为基础，以社区为依托，以机构为支撑”的医养结合发展方向[3]。但是，由于医养结合模式在我国尚处于起步阶段，社区医养结合更是处于探索时期，有关政策文件仍有待进一步完善，且目前广西大部分社区卫生服务中心并未开展社区医养结合工作。因此，当前亟须根据广西实际情况，利用利益相关者理论，针对可能影响利益相关者积极性的因素，使用合适的政策工具模型分析当前广西社区医养结合相关文件，提出相关建议或意见。

1 研究方法

1.1 资料来源 通过检索广西壮族自治区政府、广西壮族自治区卫生健康委、广西壮族自治区民政厅等有关部门官网，搜索近6年广西发布医养结合的相关文件，检索时间段为2014年1月1日至2020年6月1日，检索关键词包括养老、医养结合、社区医养结合、健康产业、保险、医疗、医疗机构等。经筛选，纳入11份文件，发文单位均为广西壮族自治区政府，见表1。

表1 2014～2000年广西社区医养结合有关文件

1.2 政策文件编码 进一步使用内容分析法，在上述11份文件中查找到与社区医养结合有关的政策条款共76条。为进一步研究政策的合理性，依据“政策序号-部分-章节-条款(段落)” 的编码逻辑对有关条目进行编码，由一名本文作者负责使用Excel 2010进行初次编码，其余作者负责核对，如有存疑条款，所有作者进行商议解决。编码示例见表2。

表2 部分政策文件编码示例

1.3 政策研究工具选择 本研究综合分析不同政策研究工具的特点和适用内容，最终选择使用Rothwell 和Zegveld 分析模型[4]。该模型将政策工具分为环境型、供给型、需求型三类：环境型政策工具主要通过制订相关法律法规，为该行业提供发展指导方向，营造良好的政策环境；供给型政策工具通过对资金、硬件、科技技术等实际的投入，助力行业发展；需求型政策工具通过政策补贴、政府采购等方式增加行业需求，帮助扫清行业发展障碍[5]。见图1。

图1 Rothwell 和Zegveld政策工具分析模型

1.4 利益相关者分析 利益相关者概念由美国斯坦福大学学者首次提出，其主要观念是利益相关者的参与度、积极性对于目标的实现具有重要作用。因此，如何最大化地平衡和满足各方利益相关者，显得至关重要。社区医养结合的利益相关者主要有：政府、社区卫生服务中心、专业技术人员、社会企业、保险机构、老年人[6-8]。经梳理，各利益相关者所扮演的角色、利益诉求、可能影响因素情况见表3。

表3 社区医养结合的利益相关者情况

1.5 广西社区医养结合政策工具分析模型的构建 根据Rothwell和Zegveld政策情况模型的概念，结合利益相关者分析以及社区医养结合的发展特点和实际需求，本文将政策工具进行如下分类：供给型政策工具包含基础设施建设、人才培养和激励、科技技术支撑、资金投入、示范社区；环境型政策工具包含政策导向、用地规划、税收政策、目标规划、金融支撑、政策监管、市场激励；需求型政策工具包含市场塑造、补贴政策、保险政策。

1.6 政策工具内容分析 根据政策工具的分类，将已编码的广西社区医养结合有关文件条目进行归类，并使用Excel 2010进行频率分析和占比分析，以分析广西针对社区医养结合政策工具结构的合理性。从表4可以看出，近年发布的与社区医养结合政策有关的政策法规中，占比最高的是环境型(55%)，其次是供给型(30%)，最后是需求型(15%)。在环境型政策工具中，政府最为关注的是政策导向类(20%)，其次是目标规划类(10%)；在供给型政策工具中，较受关注的是人才培养和激励类(12%)，其次是科技技术支撑类(8%)；在需求型政策工具中，较受关注的是保险政策类(9%)。

表4 政策工具分布情况

2 结果分析

2.1 政策工具整体结构有待调整 当前广西社区医养结合的政策工具整体分布结构不合理，环境型政策工具占比过高，且以政策导向、目标规划为主，整体过于宏观和“概念化”，缺乏具体实施细则，政策实施性差。造成这一问题的原因可能是：社区医养结合仍处于起步阶段，对于具体实施措施仍需进一步探索；且医养结合的实施涉及多个部门，可能存在部门之间“互不兼容”的现象。为了最大化地激励有关部门和市场开展社区医养结合工作，政府尽可能采取“灵活化”政策。

2.2 关于社区卫生中心的政策支撑有待完善 社区卫生中心作为社区医养结合实施过程中不可或缺的重要部分，有关政策规划和支持条例有待完善。具体表现在：目标规划类政策条例中，缺乏关于社区卫生中心可及范围的有关规定且缺乏相关激励制度；其次，在财政资助方面的条例中，缺乏关于社区卫生服务中心或一级医疗机构的补助比例规定，不利于社区卫生服务中心的发展和人才激励。

2.3 对企业投资社区医养结合的激励不足 社区医养结合的开展单纯依靠政府财政补助和其服务主体社区卫生服务中心的资助是远远不够的，因此企业投资、社会融资显得尤为关键。但是从分析结果可以看出，这一部分的政策支持较薄弱。对于企业和社会资金投资社区医养结合的激励政策和支持力度还有待完善和加强。

2.4 需求型政策工具的应用有待加强 在3种政策工具中，需求型政策工具的占比相对较小，且政策文本内容以宏观引导为主，不利于拉动需求。如长期护理险的建立缺乏具体操作细则以及对主要供给方(商业保险企业)的补贴和激励制度。这可能是因为我国人口基数较大，在国情上具有特殊性；对保险企业实施长期护理保险的激励不足，利润空间低；长期护理险实施的评定标准和成本测算等有待完善。

3 建 议

3.1 优化政策工具 参考国内外有关政策，制订符合广西实际情况的实施细则，如具体补贴政策、应提供服务等，以优化社区医养结合有关政策法规，进一步增强政策的可行性。同时，调整政策整体结构布局，增加需求型政策工具，充分发挥政策的带动作用，拉动社区医养结合需求。

3.2 完善社区卫生服务中心有关政策 社区卫生服务中心是社区医养结合服务实施的重要主体之一，政府应进一步完善社区卫生服务中心开展社区医养结合的实施细则，如布局规划、补贴和激励制度等，从而推进社区服务中心更好地开展有关服务。

3.3 强化对企业和社会资金投资的激励力度 稳定的资金来源是社区医养结合服务开展的关键点。因此，政府应加强对企业和社会资金投资社区医养结合服务建设的支持力度，吸引更多企业和社会资金投入。同时，还应进一步探索PPP融资模式，拓宽融资渠道[9]。此外，要充分推进“放管服”改革，在激励融资渠道多元化的同时，对其实际用途进行监管，确保资金能够用到实处，从而更好地开展社区医养结合服务。

3.4 强化人才激励制度 根据前期调查，我们发现，社区卫生服务中心的人才结构存在一定的缺陷，专业人员就业意愿较低，且相应专业培训较少，导致工作人员整体专业技能水平较低，这也是影响老年人及其他患者就医意愿的重要影响因素之一[10]。此外，社区卫生服务中心工作人员还存在晋升空间较小、工作量较大、工资待遇较低、社会认可度较低、专业技能指导较少等问题[11-13]。因此，应加强薪酬激励、就业补贴、技能培训等方面的政策细则，并通过信息支持、资金补贴等方式鼓励市级医院通过医联体等方式安排专业人员对社区卫生服务中心进行定期线上指导或轮岗，从而进一步提升社区卫生服务中心的专业技术水平。

3.5 推进保险支付范围扩大化，细化长期护理保险实施细则 由于保险支付壁垒的存在，当前社区医疗机构诊治、社区日间照护等一系列医疗服务能够满足老年人的基本养老需求，而为老年人带来便利的社区医养结合服务不在各类保险支付范围内，这给老年人及其家庭带来了一定的经济负担，也在一定程度上降低了老年人参与社区医养结合服务的积极性[2,14-15]。保险壁垒的存在很大程度与理赔范围不明确，保险机构可获利润空间较小有关。因此，政府可通过制订老年人自理能力等级评定制度，并明确相应等级可涵盖保险支付服务范围及保险收费标准等实施细则，来推进保险支付范围的扩大化以及长期护理保险的顺利实施。