李成柏 陈卫国 丁炜宏 夏 强

(1 江苏省无锡市第九人民医院泌尿外科，无锡市 214000，电子邮箱：q15206279784@126.com；2 苏州大学附属第一医院泌尿外科，江苏省苏州市 215000；3 复旦大学附属华山医院泌尿外科，上海市 200000)

随着我国社会人口老龄化的加剧，中老年男性良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)发病率逐年增加。BPH以夜尿频多、排尿困难等为主要临床表现，一般先给予口服药物治疗，治疗效果不佳或有合并症时，则推荐手术治疗，主要手术方式有经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺电汽化术、经尿道前列腺等离子电切术(transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)等[1]。膀胱结石多继发于下尿路梗阻，BPH患者中约有10%合并有膀胱结石[2]。膀胱结石可无任何临床表现，部分患者表现为尿频、排尿中断等。根据2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南意见[1]，经尿道膀胱钬激光碎石术是目前治疗膀胱结石的首选方案。但在临床实际工作中，经尿道膀胱钬激光碎石术的应用存在一定的局限性。有研究表明，高龄前列腺增生患者行前列腺电切术治疗时，留置膀胱造瘘管引流能在低压灌注下提高切除效率，降低手术并发症发生率，提高手术安全性[3]。因此，对于大体积前列腺、高龄、高危、髋关节畸形等BPH伴膀胱结石患者可以选择在膀胱造瘘通道内行碎石治疗，尤其是髋关节严重畸形、尿道严重狭窄等无法行经尿道膀胱碎石患者[4-5]。而且有研究发现，经皮膀胱造瘘碎石术经操作鞘观察和处理膀胱结石的效果更为确切，可缩短碎石手术时间，对直径>2 cm结石优势更为明显[6]。本研究探讨经皮膀胱造瘘钬激光碎石术联合PKRP治疗BPH合并膀胱结石患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2018年12月期间在无锡市第九人民医院诊治的98例BPH合并膀胱结石患者的临床资料，年龄63～80(71.28±4.27)岁。纳入标准：符合BPH诊断标准[1]，有明确手术指征；B超、CT检查明确诊断合并膀胱结石；凝血功能正常，无明显手术禁忌；心肺功能无麻醉禁忌；合并糖尿病、高血压患者，血糖及血压均控制良好。排除标准：严重尿道狭窄，不能经尿道插入等离子电切镜的患者；尿动力学检查提示膀胱逼尿肌无力患者；有下腹部手术史患者；合并泌尿系统或其他器官恶性肿瘤者；合并严重糖尿病或心脑血管疾病者，不能耐受麻醉和手术者。根据不同的治疗方式将患者分为经尿道膀胱钬激光碎石术+PKRP组(A组)62例与经皮膀胱造瘘钬激光碎石术+PKRP组(B组)36例，两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 A组患者采用经尿道膀胱钬激光碎石术+PKRP治疗，B组患者采用经皮膀胱造瘘钬激光碎石术+PKRP治疗，两组患者均由同一主任医师进行手术。(1)A组：经尿道膀胱钬激光碎石术方法，腰椎麻醉成功后取截石位，经尿道置入一次性F8导尿管作引流管，经尿道置入Wolf F8/9.8输尿管镜，采用人工注水方式，使用钬激光(无锡大华医用钬激光治疗机，型号：DHL-1-D)将结石击碎至0.2～0.3 cm左右大小，经尿道置入司迈电切镜，将结石碎粒经电切镜使用负压吸出，再进行PKRP。(2)B组：经皮膀胱造瘘钬激光碎石术方法，腰椎麻醉成功后取平卧位，经尿道留置F16导尿管，经导尿管向膀胱内注水约300 mL。经B超定位、评估穿刺深度，选择耻骨上二横指处使用18 G导引针穿刺，见穿刺针有尿液流出后，经穿刺针置入亲水导丝。使用11号刀片沿穿刺针做一长约0.8 cm纵向切口，拔除穿刺针，使用微创扩张引流套件从F8扩至F18，经F18操作鞘置入输尿管镜，输尿管镜连接好灌注泵。经输尿管镜置入大华钬激光光纤(无锡大华医用激光光纤，型号：DH-F-550)，将结石击碎至0.2～0.3 cm左右；使用操作鞘顶住结石碎片，经灌洗水流将碎片吸出，较大结石直接使用取石钳取出，退出输尿管镜；也可以在做前列腺等离子电切时，使用司迈电切镜负压吸出结石。经操作鞘置入F16导尿管作膀胱造瘘管，拔除操作鞘，稍牵拉固定膀胱造瘘管，改截石位，重新消毒后进行PKRP。(3)钬激光碎石术后两组均接受PKRP治疗：经尿道直视下插入司迈电切镜，分别在5点和7点处由膀胱颈向精阜方向开槽，以精阜近端为止点，切除至前列腺外科包膜，由5点、7点基底处向6点方位电切及电凝，减少前列腺中叶血供及出血，使中叶组织与膀胱颈部呈“带蒂样肿物”状态，将中叶从上往下快速行“收获式切除”，再以中叶基底切除深度作为标记，将左侧叶、右侧叶切除，在修整尖部时将镜鞘回撤，使尿道成洞状开放。然后充分止血，修平创面，冲出前列腺组织碎片，行排尿通畅试验满意后，留置F22三腔硅胶导尿管持续膀胱冲洗。将切除的前列腺组织送至病理室进行病理学检查。

1.3 观察指标 (1)围术期观察指标：① 术中指标：手术总时间(碎石时间+前列腺电切时间)；② 术后指标：膀胱冲洗时间(减慢膀胱冲洗速度或暂停膀胱冲洗后导尿管内引出液体清亮时停止膀胱冲洗)、拔除导尿管时间(停止膀胱冲洗后下床活动导尿管引出清亮或淡红色尿液时拔除导尿管)、术后住院时间；③ 并发症：包括术中并发症(肠道损伤、包膜穿孔、电切综合征、术中出血)及术后并发症(术后6 h疼痛评分、镇痛药物使用情况、局部感染、尿漏、结石残留、膀胱痉挛、术后出血等)，术后疼痛采用视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分进行评估，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，疼痛VAS评分>4分以上时使用镇痛药物治疗；④ 术后第1天实验室检查指标：包括血红蛋白、白细胞计数、血清钠水平。(2)两组患者治疗满意度调查：自行设计治疗满意度调查表，内容包括重度变差、中度变差、轻度变差、无改善、轻度改善、中度改善、明显改善，术后采用电话随访，患者根据自身排尿症状改善情况自行选择，将中度改善及以上均为满意。(3)两组患者术前及术后6个月的国际前列腺症状评分法(International Prostate Symptom Score，IPSS)及生活质量量表(Quality of Life Scale，QOL)评分[1]。其中IPSS总分35分，得分越高提示下尿路症状越严重；QOL总分为6分，得分越高提示患者受下尿路症状的困扰程度越高。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期观察指标的比较 两组患者的手术总时间、膀胱冲洗时间、拔除尿管时间、术后住院时间、并发症发生率及术后6 h血红蛋白水平、白细胞计数、血清钠水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而A组患者碎石时间短于B组，前列腺电切时间长于B组，术后6 h的疼痛VAS评分及镇痛药物使用率低于B组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期观察指标的比较

2.2 两组患者IPSS、QOL及治疗满意度的比较 两组患者术前、术后的IPSS和QOL评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但两组患者术后的IPSS和QOL评分均低于术前(均P<0.05)。见表3。A组患者的治疗满意度为96.77%(60/62)，B组为94.44%(34/36)，两组治疗满意度差异无统计学意义(χ2=0.316，P=0.574)。

表3 两组患者手术前后的IPSS和QOL评分的比较(x±s,分)

3 讨 论

BPH是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病，BPH不仅导致患者生活质量下降，还会引起诸多并发症，如反复血尿、膀胱结石等。膀胱结石是BPH常见的并发症之一，BPH合并膀胱结石为绝对手术指征，治疗目的是取出膀胱结石，避免结石继发血尿、感染等，同时治疗BPH，可以防止结石再发[7]。本研究中，BPH的治疗采用PKRP术式，该手术方法可有效、彻底地将患者增生的前列腺腺体切除，提高患者尿流率，改善患者下尿路症状。但有研究发现，对于合并基础疾病或高龄(年龄>80岁)的BPH患者进行前列腺电切术治疗时，可能给患者造成较大创伤，如大出血、膀胱破裂等，导致患者无法耐受手术[8]。PKRP常见的并发症包括出血、尿道狭窄等，严重时甚至危及患者生命，需要加强术中、术后的患者管理。当BPH患者存在个体差异，如前列腺血供丰富时，PKRP手术创面容易出血，导致手术难度增加，残留增生前列腺腺体的概率增加。因此，PKRP术中保持视野清晰尤为重要。本研究中，经尿道膀胱钬激光碎石术联合PKRP治疗的A组患者有2例术中发生包膜穿孔，其中1例患者穿孔处血管出血经电凝止血效果不佳，手术视野变差，经尿道置入F22导尿管牵拉固定，观察导尿管引流颜色呈淡红色，结束手术；另1例患者予加快切除速度结束手术。影响PKRP手术时间的因素主要有术者经验、操作器械及术中出血情况等，其中术中出血直接影响手术视野，此时快速、通畅的引流显得极为重要[9]。本研究中，B组患者行PKRP的手术时间短于A组(P<0.05)。其原因可能如下：(1)手术视野清晰。经皮膀胱穿刺行膀胱结石碎石术后留置膀胱造瘘管，电切时经造瘘管引流冲洗速度快，手术视野更加清晰，且切除的前列腺组织沿着膀胱冲洗水流位于膀胱内，电切操作过程中电切镜前无切除组织遮挡影响视野；(2)止血效率高。经膀胱造瘘管引流可以使膀胱处于低压状态，可清晰地观察手术创面有无出血并及时电凝止血，提高止血效率。研究表明，前列腺手术时间为电切综合征发生的独立危险因素[3]，采用经皮膀胱造瘘钬激光碎石术联合PKRP处理超大体积(>80 mL)BPH患者的前列腺或可提高手术安全性。

2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指出[1]，膀胱结石治疗首选经尿道膀胱钬激光碎石术。但是经尿道膀胱钬激光碎石术存在一定的局限性：髋关节畸形、既往有下肢骨折手术史等患者使用输尿管镜碎石难度较大；大体积前列腺，尤其是中叶明显突进膀胱的前列腺血供丰富，经尿道输尿管镜操作容易导致前列腺出血，手术视野差；部分前列腺中叶严重突入膀胱患者，因中叶遮挡手术视野，无法有效地观察碎石程度，结石碎片较大或呈长条扁平状经电切镜无法吸出，碎石效率降低。目前对于经尿道膀胱钬激光碎石术无法处理的膀胱结石患者，可以选择膀胱切开取石术或经皮膀胱造瘘钬激光碎石术，而经皮膀胱造瘘钬激光碎石术创伤明显小于膀胱切开取石术，并发症较低，更适用于高龄患者[10]。本研究结果显示，经皮膀胱造瘘钬激光碎石术的手术时间长于经尿道膀胱钬激光碎石术(P<0.05)，究其原因可能与开展该术式时术者操作不熟练有关，但是两组患者的总手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，因此，采用经皮膀胱造瘘钬激光碎石术联合PKRP治疗BPH合并膀胱结石患者并未增加患者的手术总时间。本研究结果显示，两组患者术后的IPSS和QOL评分均低于术前(均P<0.05)，而两组术后的IPSS和QOL评分差异无统计学意义(均P>0.05)，且两组患者的治疗满意度均较高，表明这两种手术方法均能够明显、有效地改善BPH合并膀胱结石患者的下尿路症状及生活质量，与吴序立等[11]的研究结果相似。

BPH患者术后最棘手的远期并发症是尿道狭窄，本研究中，A组与B组分别有3例与1例发生术后尿道狭窄，分析其原因可能为：(1)经皮膀胱造瘘钬激光碎石术术后留置膀胱造瘘管，膀胱呈低压状态，处理前列腺尖部时前列腺窝显露更清晰，切除增生组织更彻底，腺体残留更少；(2)前列腺电切手术时间缩短，减少了电切镜长时间前后移动导致的尿道黏膜损伤，尤其是对于尿道较细的患者；(3)无输尿管镜操作对尿道的损伤与影响。因此，经皮膀胱造瘘钬激光碎石术在降低尿道狭窄发生率方面可能有一定优势，但本研究中两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与随访时间偏短、样本量偏少有关。本研究中，B组患者术后6 h的疼痛VAS评分及镇痛药物使用率均高于A组(均P<0.05)，表现为尿道内胀痛及造瘘口疼痛，考虑与穿刺造瘘损伤有关。

综上所述，经皮膀胱造瘘钬激光碎石术联合PKRP治疗BPH合并膀胱结石患者的疗效确切，可明显改善患者的下尿路症状及生活质量，缩短前列腺电切手术时间，尤其适用于大体积BPH合并膀胱结石患者，但会增加术后早期疼痛。