罗水明 龙耀斌 施冬柳 邓艳媚 邓雅宸

(广西医科大学第二附属医院康复医学科，南宁市 530007，电子邮箱：luoshuiming68@163.com)

脑瘫是非进行性脑损伤和发育缺陷引起的综合征，临床表现主要为运动障碍、姿势异常和认知障碍[1]。脑瘫为一种非进行性的疾病，但存在的很多继发于脑损伤的问题，如运动控制障碍、运动障碍、平衡功能异常和肌张力异常等,在一定程度上导致患儿的异常步态[2]。纠正异常步态、提高步行效能和建立正常步态模式一直是脑瘫儿童康复的目标之一

双重任务训练是指同时执行运动任务和认知任务的训练，被广泛应用于研究认知-运动干扰[3-4]。已有研究证实双重任务训练在老年痴呆症、多发性硬化、帕金森等患者康复中的有效性[5]。近年来，双重任务训练开始应用于脑卒中患者的平衡训练[6-7]，其能够有效地改善患者的平衡能力、步态表现，并降低患者跌倒的风险[8-9]。但将双重任务训练应用于改善脑瘫患儿平衡能力和步态的研究较少。本研究探讨常规康复治疗结合双重任务训练对痉挛型脑瘫患儿平衡能力和步态的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年12月期间在我院儿童康复门诊治疗的60例痉挛型脑瘫患儿。纳入标准：(1)符合《中国脑性瘫痪康复指南(2015)》中有关痉挛型双瘫或偏瘫的脑瘫的诊断标准[10]；(2)年龄6～10岁；(3)粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)为Ⅰ～Ⅱ级；(4)无须借助辅具可独立行走；(5)能够理解、听从指令并配合训练者；(6)四肢肌张力符合改良Ashworth量表0～2级。排除标准：(1)其他类型脑瘫者；(2)患有影响步行和姿态的其他神经肌肉和骨关节疾病者；(3)近3个月接受过手术治疗及6个月内接受肉毒毒素注射治疗者；(4)合并严重的其他系统疾病，如先天性心脏病、严重发育障碍性疾病、癫痫、严重智力低下者。脱落标准：(1)发生严重不良反应不能配合试验的患儿；(2)患儿或其监护人要求退出试验。采用随机数字表法将60例患儿随机分为试验组和常规组，各30例。研究期间试验组及常规组各脱落1例,最终共纳入58例患儿。两组患儿的一般情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。本研究实施双盲研究，分组、评估、治疗以及数据分析均由专门的专业人员独立完成。

表1 两组患儿一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组：采用常规康复治疗。(1)运动疗法，主要采用神经发育疗法进行个体化运动训练，包括行走、站立、跨越障碍物、骨盆控制等；(2)作业疗法，提高日常生活活动能力；(3)言语疗法，提高语言认知能力；(4)感觉统合训练，改善本体感觉和前庭功能；(5)推拿按摩，缓解肌肉痉挛。(6)功能性电刺激，改善下肢肌肉力量为主。第(1)项45 min/次，1次/d；第(2)～(6)项30 min/次,1次/d。各项治疗5 d/周，连续治疗8周。

1.2.2 试验组：运动疗法包括25 min/次的神经发育疗法训练和 20 min的双重任务训练，其余作业疗法、言语疗法等与常规组相同，治疗次数及疗程亦与常规组相同。双重任务训练是指同时执行运动任务和认知任务，即在光线充足的治疗室地上用黄色胶带并排贴上两条9 m长，间距80 cm的直线作为步行走道，要求儿童在步行走道内来回行走的同时完成认知任务①和②。(1)认知任务①，从两条黄色胶带的起点至末端，每隔1m将玩具老鼠固定在胶带上，两条胶带总共20个玩具老鼠，20个玩具老鼠按红、黄、蓝、绿4种颜色平分，平均每种颜色5只玩具老鼠，并按1～20进行随机编号，这20个玩具老鼠的颜色和数字排列由治疗师随机变化；然后患儿单手持70 cm塑料玩具锤在步行走道内来回行走的同时，按照治疗师的不断变化的口头认知指令，敲击地面指定数字、颜色、方向的玩具老鼠，治疗时间10 min[11-12]。(2)认知任务②，在9 m步行走道的两端各放置一个大小为1 m×1 m的黑板，黑板上粘贴不同的认知任务卡片，要求患儿在步行走道内来回行走的同时，回答认知任务卡片的内容，包括名称、形状、颜色、计算、分析等不同形式难度的认知内容，治疗时间10 min[13]。认知任务的难度设置尽量与患儿的认知能力相匹配，使儿童在选择自己熟悉的步速进行运动行走的同时，认知任务准确率在70%～80%之间，既能保证认知任务的顺利完成，也可以调动儿童训练的积极性；避免在患儿处于疲劳、饱餐或空腹、哭闹等精神状态较差时进行训练；评估和治疗过程中，家长及治疗师在患儿旁边以保证其安全，并密切观察患儿的反应。

1.3 疗效评定标准 于治疗前及治疗8周后进行相关指标的评定。

1.3.1 平衡功能：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)[14]对患儿的平衡能力进行评估。BBS用于评定痉挛型脑性瘫痪儿童的平衡功能时具有较好的信度[15]，该量表共14 个项目,每项最低0分,最高4分,总分 56 分,得分越高表明平衡功越能好。

1.3.2 步态分析：采用足印分析法[16]对患儿进行步态分析。治疗师在评估过程中观察患儿并记录相关参数，包括步速、步长、步宽等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用两样本t检验或t′检验，组内比较采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿治疗前后BBS评分的比较 治疗前，两组的BBS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的BBS评分均较治疗前升高，且试验组的BBS评分高于常规组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗前后BBS评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患儿治疗前后步速、步长和步宽的比较 治疗前，两组的步态分析的各个指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组的步速、步长较治疗前增加，步宽较治疗前减小，且试验组的步速、步长及步宽改善均优于常规组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿治疗前后步速、步长和步宽的比较(x±s)

3 讨 论

痉挛型脑瘫是临床上常见的一种致残性疾病，若没有及时得到有效及合理的治疗，将会对患儿的身心健康及其家庭造成极大影响。痉挛型脑瘫的治疗原则主要包括缓解痉挛、纠正错误模式、增大关节活动度、恢复肢体的正常活动等，药物治疗和康复训练是其常用的治疗方式。药物治疗虽可降低肌张力，但有一定的不良反应，因此，积极探寻一种更加安全、疗效确切的治疗方法非常重要。

研究表明，痉挛型脑瘫患儿的下肢肌肉张力异常增高，这会引起屈髋、膝和踝关节的异常运动以及控制步态能力肌群的挛缩，进一步会导致患儿出现步态不稳和步态异常，主要表现为步速减慢、步长缩短和步宽增宽[17]。因此，脑瘫患儿可能需要双重任务训练以有效地分配注意力资源，从而改善行走异常。本研究在常规康复治疗的基础上对试验组患儿进行双重任务训练，结果显示，治疗后两组患儿的步速、步长较治疗前增加，步宽较治疗前减小，且试验组以上指标改善均优于常规组(均P<0.05)。这提示与单纯常规康复治疗相比，结合双重任务训练能够更好地改善痉挛性脑瘫患儿的异常步态，提高其步行能力。虽然传统的神经发育疗法技术能够在一定程度上抑制脑瘫患儿肌肉挛缩和痉挛，促进其肌力重建，有利于改善患儿的神经功能和肢体运动功能[18]，但其目的仅仅是改善与步态、行走有关的生理功能，并不包括必要的特定任务训练。而双重任务训练通过调整神经系统、生物力学对运动的控制，改善患儿对运动调整的反馈，从而使行走变得更高效，步行期间需要投入的能量更少，且效果维持时间更长[19]。此外，双重任务中的认知任务将患儿的注意力从监控他们的姿势表现中转移出来，同时允许运动系统在不受约束的模式下工作，并促进姿势和步态的自动调节，从而改善步行能力[20]。值得注意的是，在步行中，步速和思维互相影响和调节，所以在步行中进行认知任务训练时可以使步行和思维相互作用和转换，有利于患儿步行能力的提高[21]。同时，在步行中提高步速，以及减少步行时步速在大脑中所分配的注意资源，有利于提高双重任务中儿童思维注意力的集中和效率。因此，在训练中，我们可以考虑根据患儿的日常运动需求，增加相应的认知任务，促进步行能力和思维的改善，这种双重任务的训练方式可使康复效果达到最大化。此外，执行任务的难度是双重任务训练成功的关键因素，所以执行适宜的任务难度是非常必要的[22]。这提示我们在制定训练计划时，应根据患儿的实际情况选取不同难度的认知任务；而患儿在选择自己熟悉的步速进行运动行走的同时，认知任务准确率在70%～80%之间，这可使得儿童在尽力完成任务、不断提高能力的同时获得成就感[23]。

在运动或有外来力量推动时，身体能够迅速调整姿势并维持所需要姿势的能力称为平衡能力。良好的平衡能力依赖视觉、前庭系统、本体感觉三大系统的完整性[24-25]。步行期间，身体会接受许多来自外部的视觉刺激，这些刺激会被作为一种干扰信号传入大脑中枢，此时若注意力分配不均衡，就会导致平衡功能障碍。既往研究结果表明，在儿童和青年人群中，视觉任务需要最大的注意需求，平衡控制和视觉空间任务的神经网络存在重叠[26]，而脑瘫患儿的这些神经结构仍处于发育阶段。本研究结果显示，治疗后两组的BBS评分均较治疗前增加，且试验组的BBS评分高于常规组(P<0.05)，提示在常规康复的基础上结合双重任务训练更有利于改善痉挛型脑瘫患儿的平衡能力。本研究中的双重任务训练将运动任务和认知任务相结合，增加了痉挛型脑瘫患儿的前庭感觉和视觉感觉的输入以及整合，有利于患儿的感觉功能和姿势控制能力的改善，从而提高患儿平衡能力；双重任务中的认知任务包括名称、形状、颜色、计算、分析等不同形式及难度的认知内容，能够提高患儿的反应力、记忆力和执行能力，有利于提高患儿在机体受到外界的干扰时对信息的整合能力。

综上所述，与单纯常规康复治疗相比，常规康复治疗结合双重任务训练更能够有效地改善痉挛型患儿的异常步态，同时增加其平衡能力，这对于提高患儿的随意运动和日常生活活动能力具有重要的意义。本研究局限性在于样本量较小以及观察时间较短，因此今后仍需要扩大样本及长期随访，进行更全面的研究与分析。