佘延芬从“火热”立论治疗湿疹用药规律探析*

2021-06-22河北中医学院王倩倩张俊茶袁子淳

河北中医药学报 2021年3期

河北中医学院陈豪王倩倩张俊茶袁子淳

指导佘延芬 (石家庄050091)

提要目的：对佘延芬教授从“火热”立论诊治湿疹的处方用药进行研究分析，探究其高频用药及配伍组合，总结其诊疗思路和用药经验，为临床治疗湿疹提供借鉴。方法：采用回顾性研究方法收集2017年10月1日至2019年9月30日佘延芬教授湿疹治愈病例的方药，运用描述性分析、关联规则分析及聚类分析等数据挖掘方法予以研究分析。结果：收集湿疹病例39例，使用药物共104种，苦寒类及归肝经药物使用频次最多；关联规则分析出“金银花—连翘”支持度和置信度最高；聚类分析可得到5个常用组方。结论：佘延芬临证从“火热”立论，形成了以清热解毒药物为核心配合辨证选药的用药规律，且效果显著。

湿疹是一种由多种内外因素所引起的具有渗出倾向的皮肤炎症性疾病[1]。古籍中“浸淫疮”“香瓣疮”“四淫”“湿疮”“火革疮”“绣球风”“奶癣”等称谓与现代湿疹较类似[2]。临床特征表现为多形性皮损、对称分布、有渗出倾向、自觉瘙痒、反复发作、易成慢性，病程分为急性、亚急性、慢性3期。可发生于任何年龄、性别和季节，而以先天禀赋不耐者为多，严重影响患者生活质量。现代医学多以抗组胺类和激素类药物外用治疗，效果并不理想，且长期运用会伴有不良反应[3]。中医临床医家多认为慢性湿疹的主要病因为风、血虚、燥、湿、热和阴虚等[4]。佘延芬教授是第四批全国中医优秀人才，国家名老中医药专家田淑霄教授经验继承人，擅长治疗皮肤病，并常从“火热”立论治疗湿疹。通过分析佘师治愈的湿疹医案来挖掘其用药规律，探讨其诊疗思路，为合理的遣方用药提供客观的计量学参考，为中医药诊治湿疹提供借鉴。

1 文献资料

1.1 资料来源从河北中医学院门诊部电子病历系统中析取佘延芬教授在2017年10月1日至2019年9月30日期间治愈湿疹患者的首诊医案。

1.2 建立数据库及规范化处理将首诊医案的处方中药录入Microsoft office Excel中，建立湿疹用药数据库。参考《中药学》[5]和《中药大辞典》[6]，将数据库中的中药药名、性味归经、归类进行规范化，如白蔻仁统一为豆蔻，炙甘草、生甘草统一为甘草等。微寒、大寒统一为寒，微温统一为温。微苦统一为苦。

1.3 数据分析使用SPSS 20.0统计软件对中药、性味、归经、药物归类的频次和频率进行描述性分析，对处方用药进行聚类分析。使用SPSS Clementine 12.0分析软件，采用Apriori算法对数据库中的处方进行关联规则分析，计算处方集合的支持度和置信度。

2 结果

本研究共收集病案39例，病案人群平均年龄为34.4岁，女性占64.10%，平均病程19个月。

2.1 描述性分析

2.1.1 中药频次结果：39例湿疹患者的病案共涉及中药104味，出现频次为714次，其中使用频次≥10的药物共有26味，占总频次的77.3%，金银花、连翘、白鲜皮、刺蒺藜使用频次较多。具体详见表1。

2.1.2 性味归经频次结果：药性包括寒、温、平、凉4类，寒性药使用频次最多(433次)；药味涉及苦、甘、辛、咸、淡、酸、涩7类，苦味药使用频次最多(442次)；归经包含12条经脉，肝经使用频次最多(354次)。具体详见表2、表3。

表2 湿疹药物性味情况

表3 湿疹药物归经情况

2.1.3 药物归类频次结果：药物归类涵盖36个分类，频次≥20的药物功效有11类，清热解毒药使用频次最多(118次)，包括金银花、连翘、蒲公英等7个常用药。具体见表4。

表4 湿疹药物功效分析(频次≥20)

2.2 关联规则分析采用SPSS Clementine 12.0数据挖掘软件进行建模，运用软件内置的Apriori算法对39首处方中的药物进行关联规则分析[7]，设置“最小支持度”为90，“最小置信度”为100。共得出22条关联规则，其提升度均>1，均为有效规则[8]。按照支持度由高到低排列，关联分析的结果详见表5。其中有8条为药对关联规则，10条为3味药组关联规则、4条为4味药组关联规则。药对关联规则结果显示，金银花—连翘药对频次及支持度最高，即在39首处方中，金银花与连翘同时出现的概率为最高。3味药和4味药药组关联规则结果显示，按支持度排列的14种关联规则均为金银花、连翘、白鲜皮、刺蒺藜4味中药的不同关联组合，分析结果与表1结果相符合。

表5 湿疹药物关联规则分析

2.3 聚类分析对使用频次≥10的药物进行系统聚类，聚类方法选择组间连接法，距离类型选择平方欧氏距离，结果见图1。结合专业知识，选择群集数为5，距离值为20时进行分类。详见表6。

表6 湿疹药物聚类(频次≥10)

图1 湿疹药物聚类树状图

3 讨论

3.1 通过用药频次分析湿疹病因证治表1～表4结果显示，苦寒类占据多数，药物分类方面清热药累计频次达到40.4%，体现了佘师从“火热”论治湿疹的学术思想。佘师尊崇病机十九条中“诸痛痒疮，皆属于心”，在《素问玄机原病式·五运主病》中解析为“心”指心在五行中对应的火，佘师赞同此观点，火为热之渐，认为“火热”为皮肤病发病的主要病因，皮肤病患者出现“痛、痒、疮”三证[12]，皆为火热作祟，火有大小，“大火为痛，小火为痒，火郁为疮”。火热的产生除外感外，还可以由饮食和情志因素，正所谓“膏粱之变，足生大丁”(《素问·生气通天论》)及“五志皆可化火”[13]。该病急性期多为实证，以皮损区痛痒有渗出为特点；慢性期属于虚实夹杂证，以干痒鳞屑，色素沉着为特征。因此湿疹治疗，急性期以祛邪为主，以清热解毒为原则。慢性期以扶正为要，清热解毒的同时兼用补益之法。

3.2 通过药物配伍分析佘师治疗湿疹用药规律表5结果显示，金银花、连翘药对频次及支持度最高，3味药和4味药药组关联规则分析结果皆为金银花、连翘、白鲜皮、刺蒺藜4味药的不同组合，表明临床中佘师常以这4味药作为治疗湿疹的主药。《本草纲目》记载金银花主“一切风湿气，及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮”[15]，具有散热解毒之功。《珍珠囊补遗药性赋·卷二》中言：“连翘之用有三：泻心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也。”[16]二者常相须为用，清心火，解疮毒[17]。现代药效学研究表明，金银花和连翘配伍，在抗炎解热、抗菌抑菌、抗病毒方面协同作用增强[18]。白鲜皮，味苦性寒，具有清热燥湿，祛风解毒之功效，《本草纲目》记载：“白鲜皮，气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳明经去湿热药也。兼入手太阴、阳明，为诸黄风痹要药。世医止施之疮科，浅矣。”[15]说明白鲜皮已成为治疗湿疹等疮科疾病的常用药[19-20]。现代药理研究也表明，白鲜皮有较强的抗菌、抗炎、杀虫等多种药理活性[21]。刺蒺藜，主入肝经，既能疏散外风以止痒，又能平息内风以潜阳，《本草求真》曰：“宣散肝经风邪，凡因风盛而见目赤肿翳，并通身白癜瘙痒难当者，服此治无不效。”[22]以上4味药配伍使用，共奏清热解毒止痛，燥湿祛风止痒之功，构成佘师湿疹处方的君药。

聚类分析结果显示，第1类蒲公英、白鲜皮、刺蒺藜、槐花、紫草取其清热解毒疏风，凉血活血之效。佘师认为火有大小，“大火为痛，小火为痒，火郁为疮”，治法上“小火宜祛风，大火须清热，火郁当活血”，以上5味针对湿疹患者之主症。第2类生地黄、牡丹皮、赤芍、水牛角等清热解毒凉血药常用于湿疹辨证属血分热者。第3类苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、萆薢，用于湿疹辨证湿热者。第4类以黄芪、白术、当归补气养血，并寓“扶正祛邪”之意。常用于长期反复湿疹患者，出现正气不足的血虚风燥者。第5类为药对组合，前3组药对清热解毒，燥湿祛风，配以柴胡、黄芩清解郁热，调和表里[23]。现代药理研究表明，柴芩药对具有解热抗炎、利胆等作用[24]。

4 病案举隅

张某，女，33岁，因“手、上肢、下肢皮损反复七八年”于2018年8月15日就诊于河北中医学院国医堂。患者皮损区痒，皮肤粗糙、质硬。河北医科大学第二医院皮肤科诊断为“湿疹”，予外用药及中成药未见好转。纳眠可，二便可，舌质红胖大、苔白腻，唇红，脉滑数。中医诊断：湿疹，中医辨证：湿热蕴结证；治宜清热解毒、燥湿祛风；给予金银花、连翘各30 g，白蒺藜、白鲜皮各10 g，紫草、槐花各30 g，地肤子、蛇床子、僵蚕各10 g，蝉蜕6 g，苍术15 g，苏子、厚朴各10 g，黄连8 g，杏仁、桔梗、滑石各10 g，薏苡仁20 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年8月22日二诊：服药后皮损好转、痒减轻，汗出增多，口腔溃疡3 d。舌尖红胖大舌、苔白，脉滑数。处方：黄连8 g，当归10 g，生石膏(先煎)20 g，升麻6 g，生地黄、牡丹皮各15 g，竹叶、川木通各4 g，炙甘草6 g，赤芍15 g，水牛角(先煎)、金银花、连翘各30 g，白蒺藜、白鲜皮、僵蚕各10 g，蝉蜕6 g，地肤子、蛇床子各10 g，紫草30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年8月29日三诊：皮损减轻，仍觉痒。口腔溃疡已愈。汗出消失。大便每日1～2次，便溏。舌胖大苔白腻有瘀斑，脉弦滑。处方：金银花、连翘各30 g，地肤子、蛇床子、白蒺藜、白鲜皮、僵蚕各10 g，蝉蜕6 g，赤芍15 g，水牛角(先煎)、紫草各30 g，黄芪、党参各15 g，当归10 g，苍术15 g，黄柏6 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁、滑石各10 g，土茯苓30 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2018年9月16日复诊，湿疹已愈，舌质恢复正常，脉稍滑，遂以上方续服1周，以固疗效。

按：患者湿疹病程长，此次湿疹复发，刻见皮损区痒，皮肤粗糙质硬，舌质红苔白，唇红，脉滑数。系为湿邪蕴久化热，湿热并重，以金银花、连翘、白蒺藜、白鲜皮、地肤子、蛇床子、僵蚕、蝉蜕、紫草、槐花清热解毒止痛，疏风凉血止痒；苍术、苏子、厚朴、黄连、薏苡仁、滑石清热利湿。二诊时皮损范围减小，痒感减轻，但出现口腔溃疡等心火上炎之证，此为热重于湿，遂以导赤散合清胃散加减，清心泻胃，减去燥湿渗湿之品，加入水牛角、赤芍清热凉血。三诊时皮损持续减轻，口腔溃疡已愈，但出现精神困倦，舌胖大脉滑等症，说明此时湿热困脾，湿重于热，故而加入苍术、黄柏、薏苡仁、冬瓜仁、滑石、土茯苓，标本兼治，导湿下行；黄芪、党参、当归补气养血，振奋脾阳，以达“扶正祛邪”之功。本例总的病机为湿热蕴结，在治疗过程中根据湿热多少，加减清热药物，辨证用药，体现了佘师从“火热”立论配合辨证选药的治疗经验。