上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院血管外科

袁佳沁 宋福晨 王倩竹 朱美冬 张 昊 李 琪 张 磊(上海 200437)

提要 目的：研究清络软脉方联合西洛他唑治疗糖尿病下肢血管病变(DLEAD)的临床疗效。方法：选择180例DLEAD患者，随机分为对照组和观察组，每组各90例。2组患者均予基础常规治疗，对照组加用西洛他唑口服处理，观察组加用清络软脉方联合西洛他唑处理。比较治疗前后2组患者间歇性跛行评分、肢体疼痛评分、下肢皮温、经皮氧分压(TcPO2)和踝肱指数(ABI)等指标；比较治疗前后2组患者足背动脉搏动指数(DPAPI)、平均血流速度和阻力指数(RI)情况；检测治疗前后2组患者血浆内皮素-1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)和一氧化氮(NO)的含量。结果：治疗后，观察组患者间歇性跛行评分和肢体疼痛评分均低于对照组，差异有显著性(P<0.05)；治疗后，观察组患者皮温、TcPO2和ABI均高于对照组，差异有显著性(P<0.05)；治疗后，观察组患者DPAPI和平均血流速度均高于对照组，而RI低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。2组患者治疗期间均未见明显不良反应。结论：清络软脉方联合西洛他唑治疗DLEAD疗效确切，可改善患者的临床症状和患肢血供，且未见明显不良反应。

糖尿病下肢血管病变(DLEAD)是糖尿病常见的并发症之一，以患肢静息性疼痛、间接性跛行、足背动脉搏动减弱或消失为主要临床表现，严重时可造成患肢紫绀、坏疽甚至截肢[1]。流行病学资料显示，超过25%的糖尿病患者并发DLEAD，已成为导致糖尿病患者截肢、致残的主要因素[2]。近年来，随着中医药学科的快速发展，中医药治疗糖尿病和血管病变的疗效已被众多临床研究证实[3-4]。清络软脉方是笔者在继承奚九一教授“清法”治疗脉管病的基础上，所拟定的临床治疗DLEAD的经验方，并联合西洛他唑治疗DLEAD取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月至2018年12月期间，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院收治的DLEAD患者。⑴纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》中DLEAD的诊断标准[5]，并经影像学证实；②中医辨证标准符合《中医诊断学》[6]，属气虚络瘀证；③无治疗药物过敏。⑵排除标准：①非糖尿病导致的下肢和足部溃疡、坏疽；②妊娠或哺乳期妇女；③合并严重的心脏、肝脏和肾脏功能不全；④合并自身免疫性疾病；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并严重的血液系统疾病；⑦精神疾病且无法配合治疗。(3)一般资料：最终共纳入180例患者，其中男性113例，女性67例。按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各90例。对照组男56例，女34例；平均年龄为(61.2±11.2)岁；平均病程(4.58±3.14)年；体质量指数(22.9±4.2)kg/m2；血糖(8.37±3.26)mmol/L；糖化血红蛋白(7.56±1.17)。 观察组男57例，女33例；平均年龄为(60.9±12.4)岁；平均病程(4.61±3.52)年；体质量指数(23.2±4.5)kg/m2；血糖(8.22±2.97)mmol/L；糖化血红蛋白(7.44±1.05)。2组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、体质量指数、病程、血糖和糖化血红蛋白含量等之间的差异无显著性(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书，并且获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均给予低盐、低脂和糖尿病饮食，据病情需要应用降糖、降脂或降压等常规基础治疗。此外，对照组用药选用西洛他唑口服，每次50 mg，每日2次。观察组在对照组用药基础上加用清络软脉方(虎杖15 g，连翘12 g，夏枯草15 g，丹参30 g，鸡血藤18 g，垂盆草15 g，煅牡蛎、煅龙骨各30 g，豨莶草15 g，炒白芍、川牛膝各12 g，黄芪15 g)，由本院药剂科加工制备而成。每日2次，温服。2组均治疗12周为1个疗程，2个疗程后进行疗效评测。

1.3 观察项目

1.3.1 一般临床资料：收集2组患者的一般临床资料，包括年龄、性别、体质量重指数、病程、血糖和糖化血红蛋白含量等。

1.3.2 间歇性跛行评分和肢体疼痛评分测定：利用间歇性跛行评分和肢体疼痛评分，评估2组患者治疗前、后的间歇性跛行和肢体疼痛情况。⑴间歇性跛行评分标准[7]。行走≥500 m、无疼痛，计为0分；每缩短100 m、有疼痛感分别计为1、2、3分；行走<100 m或因静息痛无法行走、或疼痛明显者，计为4分。⑵肢体疼痛评分标准[8]。从无疼痛，计为0分；偶有疼痛，计为1分；经常疼痛、但可耐受，计为2分；经常疼痛、且不能耐受，计为3分；持续性疼痛，计为4分。

1.3.3 皮温、经皮氧分压和踝肱指数测定：利用多功能红外线体温仪检测2组患者治疗前后的下肢皮温；利用氧分压仪检测2组患者治疗前后的经皮氧分压(TcPO2)；采用多普勒血流探测仪检测2组患者治疗前后的踝肱指数(ABI)。

1.3.4 下肢动脉血流动力学检测：利用彩色多普勒超声诊断仪检测2组患者治疗前后足背动脉搏动指数(DPAPI)、平均血流速度和阻力指数(RI)。

1.3.5 血管内皮细胞功能：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测2组患者治疗前后血浆内皮素-1(ET-1)、血栓素B2(TXB2)和一氧化氮(NO)的含量。

1.3.6 不良反应事件评估：评估2组患者在治疗期间，出现与用药有关的不良反应或异常表现。

1.4 统计学方法 利用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量数据以均数±标准差表示，2组间比较采用独立样本t检验。计数资料用率和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后间歇性跛行评分和肢体疼痛评分情况比较 治疗前，2组患者在间歇性跛行评分和肢体疼痛评分间的差异无显著性(P>0.05)；治疗后，观察组患者间歇性跛行评分和肢体疼痛评分均低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗前后间歇性跛行评分和肢体疼痛评分的比较 (分，

2.2 2组患者治疗前后皮温、TcPO2和ABI情况比较 治疗前，2组患者在皮温、TcPO2和ABI间的差异无显著性(P>0.05)；治疗后，2组患者皮温、TcPO2和ABI均高于治疗前，且观察组均高于对照组，差异均有显著性(P均<0.05)。详见表2。

表2 2组患者治疗前后皮温、TcPO2和ABI的比较

2.3 2组患者治疗前后足背动脉DPAPI、平均血流速度和RI比较 治疗前，2组患者足背动脉DPAPI、平均血流速度和RI间的差异无显著性(P>0.05)；治疗后，观察组患者DPAPI和平均血流速度均高于对照组，而RI低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。详见表3。

表3 2组患者治疗前后足背动脉DPAPI、平均血流速度和RI的比较

2.4 2组患者治疗前后血浆ET-1、TXB2和NO含量情况比较 治疗前，2组患者血浆ET-1、TXB2和NO含量间的差异无显著性(P>0.05)；治疗后，观察组患者血浆NO含量高于对照组，而ET-1和TXB2含量低于对照组，差异有显著性(P<0.05)；详见表4。

表4 2组患者治疗前后血浆ET-1、NO和TXB2含量的比较

2.5 2组患者治疗后并发症和预后情况 2组患者在治疗期间，未见明显不良反应，对照组有3例、观察组有4例患者出现轻微头晕头痛、恶心和皮肤瘙痒症状，经对症处理后消失。

3 讨论

近年来，随着生活节奏加快、不良饮食结构等因素的影响，糖尿病的发病率逐年升高，伴随而来的下肢血管病变也逐渐增多，已成为是导致患者致残致死的重要原因。与非糖尿病患者下肢血管病变相比，DLEAD发展迅速、病情重，具有广泛性、多节段、钙化重等特征。西洛他唑是西医治疗DLEAD的常用药物，通过抑制磷酸二脂酶活性，增加细胞内环磷酸腺苷水平，起到扩张血管、抗血小板聚集的作用[9]。同时还能降低体内高凝状态、抑制血管平滑肌增殖，具有潜在的血管保护作用。但西洛他唑容易出现耐药，不适合长期服用。目前，在辨证论治前提下，中西医结合治疗DLEAD的理念得到了众多临床医生的认同，并且取得较好的疗效[10-11]。

DLEAD属于中医学“消渴”“脉痹”“络痹”范畴[12]。本病的外因为消渴日久、津不载气，使气血阴阳不调；气为血帅、血为气母，气虚则运血无力，血瘀脉络，肌肉筋脉失养，不荣则痛；脉络痹阻，不能濡养肌肤筋脉，则见肢体发凉、痿耎废用。故认为气血阴阳不调、脉络瘀阻是本病的基本病机，治疗时应以温阳补气、化瘀通络为治疗原则。本临床试验中，清络软脉方由虎杖、连翘、夏枯草、丹参、鸡血藤、垂盆草、煅牡蛎、煅龙骨、豨莶草、炒白芍、川牛膝和黄芪等组成。方中丹参、黄芪以活血化瘀、通经止痛；川牛膝、鸡血藤相伍以养血活血、祛瘀通络；连翘、垂盆草、虎杖，清热利湿解毒；牡蛎、龙骨合用，有平肝潜阳、固涩收敛之效；豨莶草、夏枯草和白芍等有祛风除湿、通活经络、散结消肿作用。全方合用，诸药相配，标本兼治，既能直达病之所，又能迅速缓解下肢逆冷疼痛、痿耎废用。

本研究结果显示，治疗后，观察组患者间歇性跛行评分和肢体疼痛评分明均显低于对照组，提示清络软脉方联合西洛他唑可改善DLEAD患者病情，缓解下肢疼痛。皮温、ABI、平均血流速度、足背动脉DPAPI和RI是评估下肢动脉血管功能和供血情况的重要指标，而TcPO2检测反映皮肤组织细胞的实际氧供应量和微血管的功能状态，常用于判断下肢动脉病变[7]。本研究显示，治疗后观察组患者皮温、TcPO2、ABI、足背动脉DPAPI和平均血流速度均显著高于对照组，而RI低于对照组，提示清络软脉方和西洛他唑联用可有效改善患肢血供，提高皮肤温度，其临床疗效优于单用西洛他唑。此外，二者联用的安全性较好、无明显不良反应。因此，清络软脉方联合西洛他唑是治疗DLEAD安全、有效的药物。

研究表明，血管内皮功能障碍是糖尿病患者并发DLEAD的重要病理生理过程[13]。TXB2是促血栓形成的重要细胞因子，通过促血小板聚集、黏附和血管收缩，加快DLEAD病程[14]。ET-1主要由血管内皮细胞分泌，是目前已知血管收缩作用最强的生物肽，具有强烈的缩血管和促平滑肌细胞增殖作用[15]。NO具有舒张血管作用，可有效抑制平滑肌细胞的活化与增殖，是阻止DLEAD病程发展的内皮保护因子[16]。本研究结果表明，治疗后观察组患者循环ET-1和TXB2含量均显著低于对照组，而NO含量高于对照组，提示清络软脉方通过舒张血管和保护血管内皮细胞，改善DLEAD患者的血管功能。

综上，清络软脉方联合西洛他唑治疗DLEAD疗效确切，可改善患者的临床症状和患肢血供，且未见明显不良反应。