李哲明 毕擎 杨明 曾斌 武理国

全髋关节置换术（total hip arthroplatsy，THA）能减轻髋部症状，有助于提高患者髋关节的活动度，最终改善患者的生活质量，其广泛应用于股骨头坏死及髋关节骨关节炎等髋部疾病晚期病变的治疗中[1]。临床上THA治疗髋部疾病的手术入路方式较多，主要包括直接前方入路（direct anterior approach，DAA）、前外侧入路、单纯外侧入路和传统的后外侧入路（posterolateral approach，PLA）等[2-4]。DAA通过阔筋膜张肌与股直肌间隙显露髋关节并完成THA，因其具有术后快速康复的优势逐渐成为临床常用的入路方式之一[5]。虽然经传统平卧位DAA进行THA临床效果满意，但该入路学习曲线较长且陡直，同时术中需要特殊的定制骨科牵引手术床以及该入路所使用的特殊配套手术器械工具，限制了其在临床上的广泛开展应用。对此，本研究采用侧卧位DAA（L-DAA）行THA，并与PLA进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年11月至2018年11月在舟山市中医院初次接受单侧THA的患者120例，其中采用L-DAA行THA 59例（L-DAA组），采用PLA行THA 61例（PLA组）。纳入标准：（1）患者初次接受THA治疗；（2）BMI≤30 kg/m2；（3）原发性髋关节骨性关节炎终末期、股骨头坏死塌陷（股骨头坏死国际分期ARCO分期：3～4期）、髋关节先天性发育不良（Crowe分型：1型和2型）。排除标准：（1）关节周围既往有手术史，有陈旧性手术切口；（2）肥胖患者，BMI＞30 kg/m2；（3）合并有严重的骨质疏松症；（4）存在严重的内科基础疾病，导致患者无法进行THA。L-DAA组患者髋关节骨性关节炎终末期16例，股骨头坏死塌陷10例，髋关节先天性发育不良9例，高龄股骨颈骨折14例，类风湿性髋关节炎10例；PLA组患者髋关节骨性关节炎终末期13例，股骨头坏死塌陷11例，髋关节先天性发育不良9例，高龄股骨颈骨折14例，类风湿性髋关节炎14例。两组患者性别、年龄、BMI比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 所有患者均由同一组经验丰富的医师完成手术，假体均采用生物型人工髋关节假体（美国强生公司）。

1.2.1 L-DAA组 腰硬联合麻醉起效后，取侧卧位并固定牢固。切口起自髂前上棘下外2 cm处沿腓骨小头方向作6～8 cm切口。切开皮肤与皮下组织，纵向切开阔筋膜张肌筋膜层后向外侧牵开阔筋膜张肌，分离阔筋膜张肌股直肌间隙，大转子水平仔细暴露并处理旋股外侧动脉升支，显露并切除前方关节囊组织，显露股骨颈基底部，保留股骨距约1～1.5 cm截断股骨颈、取出股骨头，髋臼外上方、内下方、外下方3点置入3把髋臼拉钩，清理并充分暴露髋臼，从大到小依次锉磨髋臼至骨面渗血。试模后将金属臼杯以15°前倾与40°外展位植入，根据术中情况考虑是否置入髋臼固定螺钉，装入髋臼内衬。充分松解股骨近端关节囊后，后伸并且内收患肢，使股骨近端充分提拉至术野，采用逐级扩髓方式完成股骨髓腔准备，生物型股骨假体前倾15°置入，评估并安装合适的股骨头试模，复位髋关节后充分测试髋关节的各个方向的关节稳定性及肢体长短。最终装上合适的股骨头假体，复位髋关节，再次测试各个方向关节稳定性，逐层缝合术口。

1.2.2 PLA组 腰硬联合麻醉起效后，取侧卧位并固定牢固。以大转子为中心作标准PLA的弧形切口（长约12～15 cm），切开皮肤及臀筋膜后，钝性分离臀大肌上中1/3并使用牵开器牵开显露，臀中肌和股方肌使用Hoffman拉钩分别向上及向下牵开[4]。屈曲并内旋髋关节后于大转子止点处切断外旋肌群止点并肌腱线标记（留备修复使用），“T型”切开髋关节后方关节囊，垂直于股骨颈纵轴，在小转子上1 cm处行股骨颈部的标准截骨，完整取出股骨头，显露并清理髋臼，采用逐级锉磨髋臼的方式，直至髋臼软骨下骨出现均匀渗血方可。试模后将金属臼杯以15°前倾与40°外展位植入，根据术中情况考虑是否置入髋臼固定螺钉，装入髋臼内衬。髋关节屈曲、内收及内旋体位下从大至小依次完成股骨髓腔扩髓，置入生物型股骨假体，植入股骨头试模，小心复位髋关节并完成髋关节各个方向的稳定性测试，评估并确保双侧肢体等长性，最终置入生物型股骨假体以及匹配的股骨头假体，最终完成髋关节复位后再次确认关节各向稳定性，逐层缝合术口。

1.3 围术期管理 围术期采用相同方案。头孢唑林2.0 g术前半小时静脉滴注预防感染，术后12 h再使用1次；术后第2天起予低分子肝素钙（美国葛兰素史克公司，规格：0.4 ml）皮下注射预防下肢深静脉血栓形成（DVT），0.4 ml/次，1 次/d，出院后利伐沙班片桥接（德国拜耳公司，规格：10 mg）抗凝至术后5周，10 mg/次，1次/d。术后第2天起行踝泵运动、行气压治疗预防深静脉血栓，术后第2天起在助行器保护下负重行走，出院后按照随访计划（术后1周、1个月、3个月、6个月、1年）定期完成各项临床指标检测并记录。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标：包括术中出血量、手术切口长度、手术时间及术后住院时间。（2）疼痛评价：术前、术后 24 h、72 h、1 个月、6 个月、1 年采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛情况，等级为0～10分，评分越高，疼痛程度越高。（3）髋关节功能评价：术前、术后1周、4周、3个月、6个月、1年采用Harris髋关节功能评分量表评估患髋的髋关节功能，90～100 分为优、80～89 分为良、70～79 分为可、＜70分为差。（4）影像学评价：术后行标准骨盆正位X线摄片，采取盲法评估髋臼假体前倾角及外展角。（5）并发症情况：记录患者术后及随访期间术口感染、髋关节假体脱位、股外侧皮神经损伤、假体无菌性松动及感染性松动、髋关节假体周围骨折、DVT等并发症出现情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 L-DAA组患者术中出血量少于PLA组，手术切口长度和术后住院时间均短于PLA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者手术前后VAS评分比较 L-DAA组患者术后24 h、72 h、1个月VAS评分均低于PLA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术前、术后6个月、1年VAS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者手术前后VAS评分比较（分）

2.3 两组患者手术前后Harris评分比较 L-DAA组患者术后1周、4周、3个月Harris评分均高于PLA组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两组患者术前、术后6个月、1年Harris评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者手术前后Harris评分比较（分）

2.4 两组患者髋臼假体前倾角和外展角比较 两组患者术后髋臼假体前倾角和外展角比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

表5 两组患者髋臼假体前倾角和外展角比较（°）

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 L-DAA组患者出现股外侧皮神经损伤1例，术中大转子骨折1例；PLA组患者出现髋关节假体脱位2例。两组患者均未出现感染、DVT以及假体松动等并发症。

3 讨论

PLA是THA传统手术入路，但研究发现该入路会损伤髋关节后方的外旋肌群及后方关节囊，存在较高的髋关节脱位发生率[6]，因此DAA作为更安全可靠的微创THA入路应运而生，其为髋关节前方阔筋膜张肌及股直肌肌间隙入路，此入路无需破坏髋关节后方关节囊和外旋肌群结构，术中髋关节周围软组织损伤更小，术后疼痛轻，因此更有利于患者术后的早期快速康复[4]。由于标准平卧位DAA需要特殊的手术床及髋关节置换器械，一定程度上限制了该入路的普及。Chen等[7]采用L-DAA，无需特殊手术床及置换器械，术中下肢后伸内收、外旋方便，有利于克服仰卧位DAA术中股骨近端显露困难的难点。同时L-DAA也保留了仰卧位DAA微创，软组织损伤小的优势。

本研究结果显示L-DAA组患者术中出血量、手术切口长度及术后住院时间方面较PLA组优势更明显，术后早期VAS评分更低，有利于快速康复。尽管两组患者术后6个月Harris评分比较差异无统计学意义，但L-DAA组患者术后4周、3个月Harris评分均明显高于PLA组，说明L-DAA更利于术后早期快速康复。本研究结果与 Christensen 等[8]、Zhao 等[9]和 Cheng 等[10]的研究结果一致。

假体位置的影像学检查是THA术后疗效的重要指标，假体位置不良可导致假体部件的磨损、骨质溶解、撞击及脱位[11]。THA术后假体脱位的发生与假体放置角度有密切相关性，L-DAA组采用更为微创切口进行显露，术野及体位改变可能影响假体的理想植入，但本研究显示两组患者术后髋臼假体前倾角和外展角比较差异均无统计学意义，说明采用L-DAA可以实现髋臼假体的理想放置。

股外侧皮神经损伤和髋关节假体脱位是THA术后的常见并发症。本研究随访期内PLA组患者出现髋关节假体脱位2例，原因可能是术中破坏了髋关节后方稳定结构，L-DAA组无脱位并发症，原因可能与术中未破坏关节周围肌肉及稳定结构有关。股外侧皮神经损伤发生率不一，文献报道其发生率约为3.4%～31.9%[12-13]。本研究L-DAA组患者出现股外侧皮神经损伤1例，考虑为术口设计过于偏前或术口缝合时误将该神经缝入有关。后期笔者将阔筋膜张肌筋膜切口偏后设计，此后随访中并未再次发生此类神经损伤。

股骨近端的显露与髓腔的准备一直是L-DAA的手术难点，由于关节囊等软组织松解不到位常导致股骨近端在微创切口视野下的显露欠佳，在追求股骨近端完全翘起进行操作时极易出现强行撬拨造成的术中股骨近端以及大转子医源性骨折。本研究L-DAA组患者出现术中大转子骨折1例，考虑与术中松解不彻底强行进行撬拨显露有关。后期对股骨近端外上方、内下方及后方关节囊采用“C形”松解后，确保股骨近端充分显露后，该并发症未再出现。

L-DAA行THA存在一定的学习曲线，笔者总结以下几点经验体会：（1）不适用于髋关节先天性脱位Crowe分型3型和4型等复杂病例；（2）术中体位：采用标准侧卧位，躯干完全垂直于手术床，方便术中置入假体时的角度判断，侧卧位肢体尽量靠近手术床边缘摆放，与仰卧位相比更容易使患肢后伸外旋内收，从而方便显露股骨近端；（3）旋股外侧动脉升支处理：推荐缝扎血管，电凝后常发生术中血管再出血；（4）采用双道截骨方式截断股骨颈，方便股骨头取出。遵循边提拉边松解的原则处理关节囊。只有松解彻底才能达到满意的显露效果，必要时股骨颈截骨加截以肉眼可见股骨颈后方的闭孔外肌腱为宜，以利于后方关节囊至转子窝的松解。

综上所述，L-DAA软组织损伤更小，符合快速康复理念，早期临床疗效更佳，但长期临床疗效无明显差异；另外此术式不受设备及手术器械等客观限制，值得在临床应用和推广。