●济南医院糖尿病诊疗中心主任医师 王建华

临床上经常会遇到这样的情况：许多急性心梗、脑中风、大面积烧伤、严重外伤及手术病人，在住院期间查出血糖高而被诊断为2型糖尿病。但若仔细追问病史，发现这些患者当中许多人之前并没有糖尿病病史，每年体检血糖也都不高。

这种情况能否诊断为糖尿病？显然要打一个大大的问号，因为这些患者很可能属于“应激性高血糖”，而不是真正的糖尿病。下面，就来谈谈“应激性高血糖”的那些事。

1.应激性高血糖是咋回事

“应激”是人体对外部刺激作出的一种适应性反应，包括“生理性应激”和“病理性应激”。生理性应激有情绪波动、过度劳累等；病理性应激有心脑血管意外、感染、创伤、手术、麻醉等。

人体在应激状态下，胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等升糖激素分泌增加，这种由于应激反应导致的一过性血糖升高，即为“应激性高血糖”。应激性高血糖并非真正意义上的糖尿病，一旦急性应激期过去以后，血糖一般会自行恢复正常。

那么，“应激性高血糖”会持续多久呢？一般说来，持续时间与应激状态的持续时间有关。如果是创伤、骨折、手术、感染、发烧、急性心梗等这些应激因素所致的高血糖，往往要等疾病急性期过后血糖才会逐渐恢复正常；如果是情绪激动、紧张焦虑、严重失眠所致的高血糖，情绪平复之后，血糖便会恢复正常。因此，应激性高血糖持续的时间不能一概而论，要看应激因素是否消除。如果应激因素持续存在，则高血糖持续的时间就会比较久。

2.糖尿病诊断须排除应激性高血糖

关于糖尿病诊断，不少人误以为随便查2次血糖，只要达到诊断标准（空腹≥7.0毫摩/升，或餐后2小时或随机血糖≥11.1毫摩/升），即可诊断。

其实，这是有前提的，那就是要排除“应激性高血糖”。换句话说，就是只能以应激状态解除以后所测的血糖结果作为糖尿病的诊断依据。因此，不能一见到血糖高，就轻率地诊断糖尿病。

3.应激性高血糖有哪些危害

传统观点认为：应激性高血糖是机体对突发刺激的一种适应性反应。近年来，诸多临床研究表明，这种急性一过性高血糖可产生多种有害的病理作用，对临床结局产生严重不良影响，会显著增加其并发症及病死率。

无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，都会出现应激性高血糖。糖尿病患者本身血糖较高，如果再处于应激状态，会引起血糖进一步升高、波动，导致病情加重甚至失控，诱发酮症酸中毒等急性并发症。

尤其需要重视的是围手术期应激性高血糖，一旦处置不力，很容易出现感染、酮症酸中毒，并且影响伤口愈合。

此外，长期应激状态还会导致糖尿病。当一个人长期处于精神高度紧张的应激状态下，交感神经持续兴奋，肾上腺素等升糖激素分泌增加，导致血糖升高，迫使胰岛β细胞分泌更多的胰岛素来降低血糖，久而久之，胰岛不堪重负，便会出现永久性高血糖，即2型糖尿病。因此，临床医师必须正确认识和处理应激性高血糖症。

4.应激性高血糖如何诊断

应激性高血糖是指机体处于急性应激状态时，血糖升高的一种临床现象。它可以发生于任何人，也包括糖尿病患者，而我们平常所说的“应激性高血糖”往往特指发生在非糖尿病病人身上的血糖升高，是一种狭义的概念。

迄今为止，应激性高血糖的诊断标准并没有明确的规定，一般需要依靠病史和血糖情况等排除诊断。在严重感染、发烧、严重创伤、围手术期、心脑血管病急性期、疼痛、焦虑、失眠等应激状态下，不同时间测定2次或2次以上空腹血糖≥7.0毫摩/升，或随机血糖≥11.1毫摩/升，同时还要排除药物因素（如糖皮质激素等）、急性胰腺炎、甲亢、内分泌肿瘤、放疗等疾病引起的继发性高血糖，方可诊断为“应激性高血糖”。

为了鉴别患者的高血糖究竟是既往就有“糖尿病”，还是“应激性高血糖”，可以测定糖化血红蛋白（HbA1c）。该指标反映近2～3个月的平均血糖水平，若患者只是血糖高，而糖化血红蛋白正常，说明属于应激性高血糖；若患者血糖、糖化血红蛋白均高，说明既往就有糖尿病。

5.如何控制应激性高血糖

应激性高血糖往往不适合用口服降糖药，通常以胰岛素治疗为主，将“胰岛素强化治疗”作为应激性高血糖的首选方案。危重患者首选静脉注射胰岛素治疗；非危重患者首选皮下胰岛素注射治疗。然而，胰岛素强化治疗在有效控制血糖的同时，有可能增加低血糖的风险。因此，在强化胰岛素治疗的过程中，必须制定合适的血糖控制目标。美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）提出“应激性高血糖”的控制目标是：危重患者随机血糖控制在7.8～10毫摩/升，而非危重患者空腹血糖＜7.8毫摩/升，餐后血糖＜10毫摩/升，同时尽量避免低血糖发生。

应激状态消除、血糖控制平稳之后，可以停止强化治疗，转入常规治疗。

6.日常生活中如何避免应激

在日常生活中，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，都需要避免应激，避免出现应激性高血糖。

积极治疗原发病如果糖尿病患者还患有其他慢性疾病，应当及时有效进行治疗，以免时间一久引起并发症。

避免情绪激动要学会给自己心理减压，减少情绪波动，尽量保持心态平和及良好睡眠。如果因为血糖控制不佳而出现情绪波动，这种不良情绪只会使血糖波动更加明显，更加不利于病情控制。

预防感染无论哪个季节，糖尿病患者都要注意避免受凉感冒，感冒发烧这种应激反应很容易导致血糖升高，甚至诱发糖尿病酮症酸中毒。因此，糖尿病病友一定要注意营养均衡、加强锻炼、规律用药，必要时可以接种流感疫苗，增强机体的抗病能力。

糖友要及早做糖网筛查

糖尿病视网膜病变（简称糖网）是常见的糖尿病慢性并发症和世界四大致盲眼病之一，严重威胁糖友的生存质量。

它总是悄悄地来。刚开始时无症状、无感觉、视力正常，可能偶尔觉得眼干、视物模糊。直到有一天看东西雾里看花，甚至视物变形，大家才会就医，但此时病程往往已较晚。所以，糖友平时一定要及早到医院眼科做糖网筛查。

糖友在诊断出糖尿病时，就应该进行糖网筛查，以后筛查视病情而定。①1型糖尿病患者开始筛查糖网后至少每年复查1次。②2型糖尿病无糖网者推荐每1～2年检查1次。③若已出现糖网病变，应缩短随访间隔时间。轻度非增生型每年检查1次，中度非增生型每3～6月检查1次，重度非增生型及增生型糖网患者应每3个月检查1次。

糖友可做免散瞳眼底摄片检查。这种检查相对于直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯附加前置镜、荧光素眼底血管造影等检查，对于筛查糖网病变具有较好的灵敏度和特异度，高质量的眼底照片可以筛查出绝大多数有临床意义的糖网病变。但具体筛查项目应根据实际眼底病变情况，由眼科医生确定。