黄 彩 云

(佛山市高明区人民医院妇产科 佛山 528500)

近年来，二胎政策开放，生育率提高，剖宫产占比也逐渐增多，前置胎盘产后出血发生率也随之呈递增趋势。若产妇出现胎盘植入情况，极易发生产后出血，而且情况危急，难以保障生命安全[1]。既往临床主要采用宫缩素和子宫宫腔球囊压迫法等方法阻止产后出血情况，但是仍出现产后持续出血情况。为了降低产妇死亡率，临床通常选择采取子宫切除术彻底阻止产后出血，然而大多数年轻产妇具有生育期望，对子宫切除术接受度较低。因此，寻求更高效、安全的止血技术降低前置胎盘产后出血患者的子宫切除率十分必要。有研究[2]表示妊娠晚期孕妇宫颈软化成熟，而且子宫韧带松弛，可开展止血带捆绑止血，有效减少产后出血量。随着医疗技术的发展，部分临床改进基于上述理论改良缝扎技术，提出子宫下段环形蝶式缝扎术，并取得较好的实践成果[3～4]。鉴于此，本研究选择2018年5月～2020年5月收治的50例前置胎盘产后出血患者进行对照分析，探讨前置胎盘产后出血患者接受子宫下段环形蝶式缝扎术治疗的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年5月～2020年5月收治的50例前置胎盘产后出血患者临床资料，本研究已获得我院伦理委员会的批准。纳入标准：单胎者；确诊前置胎盘者；妊娠晚期出现阴道出血者；产后大出血者；临床资料完善者；符合剖宫产手术适应证者。排除标准：造血功能障碍或凝血异常者；交流能力障碍者；伴有艾滋病、结核等传染疾病者；免疫缺陷者。根据其采用的不同治疗方法分为参照组(采用传统“8”字缝合联合宫腔球囊压迫法治疗)与研究组(采用子宫下段环形蝶式缝扎术)各25例。参照组年龄23～37岁，平均年龄(28.55±4.88)岁；孕周37～41周，平均孕周(39.55±0.52)周；孕次1～4次，平均孕次(2.35±0.22)次；前置胎盘类型：中央型12例，边缘型11例，部分型2例。研究组年龄22～36岁，平均年龄(28.63±4.89)岁；孕周37～41周，平均孕周(39.81±0.63)周；孕次1～4次，平均孕次(2.40±0.32)次；前置胎盘类型：中央型10例，边缘型10例，部分型5例。两组临床资料对比无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

参照组接受传统“8”字缝合联合宫腔球囊压迫法治疗，胎儿娩出后，给予卡前列素氨丁三醇注射液(常州四药制药有限公司，国药准字H20094183，规格250μg/支)250μg子宫肌层注射，促进宫缩；针对胎盘脱离后出现活动性出血点者，应给予无菌止血带压迫止血且选择“8”字缝合法进行子宫下段环扎缝合止血；若止血效果不佳，应立即进行子宫腔内球囊压迫止血，于子宫动脉上行结扎止血。观察子宫出血情况，如仍出现出血，应选择其他治疗方案(双侧子宫动脉结扎术或子宫切除术)。

研究组接受子宫下段环形蝶式缝扎术，宫缩处理与参照组一致。首先，暂不处理胎盘，若胎盘需人工剥离，应下推膀胱、上推子宫，确保子宫切口与膀胱相距3cm后，采用止血带由后至前包扎子宫，于子宫切口下方捆绑子宫血管和骨盆漏斗韧带，阻断血供，直至出血量减少后，再处理胎盘；其次，应给予环形蝶式缝扎术，子宫下段宫腔内反折加固，于肌层较厚处，从右后向前进针，跨过薄弱处出针，再次进针均后退至针点一半，反复反折进针，直至前壁重叠效果达到满意为止，在子宫后壁结束缝扎；最后，松解止血带，观察子宫体有无出血情况，并逐层关腹，如持续出血，应改变其他治疗方案。

若在手术期间，患者出血量>1500ml或出现失血性休克、血压下降等情况，并及时输血治疗。

1.3 观察指标

观察和比较两组手术出血量、产后24h出血量和红细胞输注量，记录与对比两组子宫切除情况与术后并发症发生率情况(术后再出血、低血压、心率异常等)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术出血量、产后24h出血量和红细胞输注量的比较

研究组手术出血量、产后24h出血量、红细胞输注量少于参照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术出血量、产后24h出血量和红细胞输注量的比较

2.2 两组患者子宫切除率、术后并发症发生率的比较

研究组子宫切除率、术后并发症发生率低于参照组，两组比较差异显著(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者子宫切除率、术后并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨论

前置胎盘是常见的妊娠并发症，也是造成产妇产后出血的主要因素，具体病因尚未明确，有研究表示这可能与子宫内膜病变或损伤、受精卵滋养层发育缓慢等有关。由于前置胎盘位于宫颈口较近，该处止血功能较差，产后极易发生出血问题，若产后大量出血，可导致产妇休克死亡[5～6]。因此，前置胎盘产后出血情况危急，须立即进行止血治疗。

目前，前置胎盘产后出血一直是妇产科面临的难题，随着临床前置胎盘产后出血的深入研究，提出许多有效治疗产后出血的方法，如子宫动脉结扎、局部压迫缝合、无菌纱布填塞宫腔、球囊压迫等。其中，子宫下段环形蝶式缝扎术是临床治疗产后出血的新型术式，具有手术时间短、操作简单、止血效果明显的优势，有研究[7]表示该术式可以增强子宫收缩，达到显著止血效果。本研究结果显示，研究组红细胞输注量、产后出血量与手术出血量少于参照组(P<0.05)。由此说明，相比于宫腔球囊压迫法，采用子宫下段环形蝶式缝扎术的止血效果优于传统缝合与球囊压迫联合治疗效果。这是因为采用宫腔球囊压迫法虽能阻断宫体内动脉血流，但是部分患者肌层缺失，在进行缝合时会刺破球囊，发生子宫下段前壁组织撕裂出血，止血效果具有一定的局限性[8]。由于孕晚期子宫韧带松弛，宫颈软化成熟，而且子宫峡部出现伸展，可为止血带捆绑提供条件。因此，在环形蝶式缝扎术中，先给予止血带捆绑，可以快速阻止子宫血供，减少宫腔出血量，还能确保手术视野清晰，为缝扎手术奠定基础，同时止血带不会对血管造成损伤，也能灵活控制出血量，随时恢复子宫血运[9～10]。在止血带捆绑下进行子宫下段环形蝶式缝扎术可以机械性压迫子宫肌壁间的弓状血管，对血窦产生压迫，使血窦闭合，有利于促进子宫收缩，并有效减少子宫血流，还形成局部血栓，最终实现理想的止血目的，减少输血量[11]。本研究结果显示，研究组子宫切除率、术后并发症发生率分别为0.00%、4.00%，均低于低参照组20.00%、24.00%，两组对比差异显著(P<0.05)，本研究与区洁等[12]研究数据具有相似性[研究组子宫切除率和并发症发生率分别为0.00%、13.95%，均低于对照组的11.63%、46.51%，两组比较，两组对比差异显著(P<0.05)]，该研究表示在前置胎盘产后出血治疗中实施子宫下段环形蝶式缝扎术可有效降低患者的子宫切除率和并发症发生率。分析原因，采用“8”字缝合术术野不清晰，可能会刺破球囊，导致抢救效果达不到理想目标，而采用环形蝶式缝扎术重叠缝合子宫前壁，具有加固效果，还能压迫开放的动静脉血窦[13]。同时，该缝扎术往复缝扎可以使子宫下段处肌层螺旋小动脉受到压迫，也能强化子宫动脉上行支血流和动脉分支血流的阻断效果，最大限度减少患者出血量，从而有效降低子宫切除率[14]。此外，在缝扎前给予止血带止血，可以及时阻断子宫供血，而且止血带捆绑时间不超过15mim，不会出现缺血性坏死，松弛后能迅速恢复卵巢与子宫血运，但值得注意的是，孕期子宫静脉怒张，需要与骨盆漏斗韧带一起捆绑，尽可能下推膀胱至子宫切口下，减少对输尿管和膀胱的损伤。本研究采用子宫下段环形蝶式缝扎术前尽可能剥离胎盘，通过人工剥离胎盘，可以促进子宫收缩，还能保证子宫血管完全阻断，同时胎盘剥离时不会触及膀胱与子宫周边血管；针对胎盘植入较深的患者，应保留部分胎盘，并加强术后出血与感染监测，做好再次手术准备[15]。

综上所述，对前置胎盘产后出血患者实施子宫下段环形蝶式缝扎术，应充分做好准备，先给予止血带捆绑子宫血管，再处理胎盘，后开展缝扎手术。这不仅能显著减少手术出血量、产后出血量和红细胞输注量，还能降低患者子宫切除率与并发症发生率，治疗效果显著，值得推广应用。