刘 博，鲜 泱，赵文瑞，柳莎莎，刘 晓，肖 萧，王 利，朱小芳，舒碧珍，李福平△

1.四川大学华西第二医院 人类精子库(成都 610041)；2.西部妇幼研究院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室(成都 610041)

男性生育力保存是指对未来有生育需求的青春期或育龄期男性进行精液冷冻，以备日后使用而达到生育目的。随着精液冷冻技术和辅助生殖技术的发展，使用很少量的精子即能达到受孕目的[1]，因此生育力保存是目前规避男性生育风险的有效途径之一。但国内生育力保存的服务技术起步较晚，人们知晓程度较低。目前，全国男性生育力保存数最多的是广东省人类精子库，2003—2016年共接收生育力保存者347名[2]。本研究通过对四川省人类精子库男性生育力保存情况进行回顾性分析，旨在为精子库关于生育力保存探索更好的冷冻技术和方案，为生育力保存者提供更好的服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月至2019年12月于四川省人类精子库进行生育力保存者1 039名为研究对象。有精神障碍、无自觉行为能力者和梅毒、艾滋病等病毒携带者未纳入到本次研究中。所有生育力保存者在对保存流程进行了解后，签署自精保存知情同意书和委托保存精子协议。生育力保存者在冷冻保存前进行必要的实验室检查，包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病、精液常规分析、支原体、衣原体、需氧菌培养和淋球菌培养。根据保存原因的不同，分为疾病治疗组(n=418)、辅助生殖(ART)备份组(n=417)和生育保存组(n=204)。

1.2 精液分析及冷冻

生育力保存者禁欲2～7 d，取精前排空小便，在精子库取精室进行手淫取精，待精液完全液化后，按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》第五版[3]推荐的标准操作程序进行精液分析，包括精液体积、pH值、浓度、前向运动精子百分比等，并对精液做冷冻及复苏试验。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 生育力保存者基本信息

2.1.1 年度人数变化 2013—2019年共1 039名保存者进行生育力保存，冷冻保存人数呈逐年递增趋势，由2013年的32名上升至2017年的296名。其中，2016年以后保存者人数增幅较为明显(图1)。

图1 2013—2019年生育力保存人数

2.1.2 年龄分布 生育力保存者年龄以21～40岁居多，占比81.1%。年龄14～73岁，中位年龄32岁。其中≤18岁青少年有26名，均为肿瘤患者(表1)。

表1 生育力保存者基本信息[n(%)]

2.1.3 保存原因 冷冻保存原因中以疾病治疗(40.2%)和ART备份者(40.1%)占多数。疾病治疗组中以肿瘤患者最多(95.0%)，其中血液肿瘤占28.0%、生殖细胞瘤占25.7%、头颈部肿瘤占19.5%、腹部肿瘤占9.7%、其他肿瘤占17.1%。ART备份组中主要以两地分居和取精困难者居多。另外有134名未能成功冷冻，由于精子质量太差、不能满足冷冻条件者有109名，另有25名就诊时为无精子症，无精子症患者均为肿瘤患者。

2.1.4 婚育状况 超过半数的生育力保存者为已婚(54.2%)，未生育者占91.2%，为生育力保存的主要人群，但仍有8.8%的已生育人群进行生育力保存。

2.2 不同冷冻原因保存者精液质量分析

3组间冷冻前后精液参数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组间两两比较，ART备份组和生育保存组冷冻前后精液参数均高于疾病治疗组(P<0.05)。疾病治疗组复苏率明显低于其他两组(P<0.05)。在本组数据中由于有95名保存者因为精液参数极差，无法用常规浓度、前向运动精子百分比表示，因此未纳入到表格中；另外有134名保存者未成功冷冻，也未纳入表格中(表2)。

表2 不同冷冻原因保存者冷冻前后精液参数比较

2.3 精液冷冻标本使用情况分析

生育力保存者共使用冷冻精子人数111名，占总保存人数的10.8%。ART备份组使用人数73名，占精子使用人数的65.8%。肿瘤患者共19名使用冷冻精子，占肿瘤保存者的4.8%。 7年间，使用不同辅助生殖妊娠情况为：活产35名、流产9名、死胎1名、无胚10名。其中，使用人工授精(artificial insemination by husband,AIH)技术16名，妊娠率为6.3%，活产率为6.3%；使用体外受精-胚胎移植术(in-vitro fertilization,IVF)57名，妊娠率为45.6%，活产率为38.6%；使用卵胞浆内单精子注射术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)38名，妊娠率为50.0%，活产率为31.6%。

3 讨论

20世纪80年代初，我国多地相继成立人类精子库。随着精子冷冻技术日益成熟及行业规范体系的完善，越来越多的人开始接受生育力保存技术[4]。2013—2019年共有1 039名保存者在四川省人类精子库进行生育力保存，且每年呈上升趋势，2016年以后增长人数较为明显，保存人数在国内处于前列，分析原因为2016年以后四川省人类精子库加大了对生育力保存的宣传力度，提高了冷冻保存技术，使得更多的临床医生与患者提高了对生育力保存的认可度。

四川省生育力保存者主要集中在21～40岁育龄人群，且已婚者占多数，但是高龄和低龄保存者的保存需求仍然不能忽视。特别是青少年肿瘤患者人群，由于他们处于非生育年龄阶段，因此其未来生育需求往往会被忽视。随着肿瘤诊断和治疗技术的提升，青少年肿瘤患者的生存率也在不断提高，有研究[5]报道，青少年肿瘤患者的5年生存率高达80%。因此，青少年肿瘤患者治疗后的生活质量和生命繁衍的需求亟需得到充分考虑，医务人员有必要为其提供相应的生育力保护咨询。

在生育力保存原因方面，大多数保存者是由于ART备份和肿瘤疾病治疗的原因而进行生育力保存。随着精子冷冻技术的提升和ICSI技术的发展，即使很少的精子也可以让卵细胞受精[6-7]。四川省人类精子库根据精液的不同情况使用不同的精子冷冻技术，所有由于ART备份原因而进行生育力保存的患者在使用冷冻精子时均找到了可用精子。肿瘤患者生育力保存是最主要的原因之一，有研究[8-10]报道，肿瘤本身及后续的治疗对男性生殖功能有严重影响。国外一项对718名肿瘤医师的多中心调查问卷[11]显示，91%的肿瘤医生认为应该给所有可能影响生育的男性肿瘤患者提供生育力保存服务。在美国，有70%的肿瘤患者有生育需求，但只有30%患者进行生育力保存[12]；在瑞典，肿瘤患者生育人群比例占68%，54%患者将冷冻精子储存在精子库[13]。2018年2月中国国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，截止2014年底，我国育龄期男性恶性肿瘤估计新发病例数15.3万例[14]。但是由于国内开展生育力保存的服务技术时间晚于国外，因此知晓与参与的人数较少。北京精子库2006—2016年共有251例生育力保存者，其中肿瘤患者占55.78%[15]；湖南省人类精子库2004—2015年共149例生育力保存者，其中肿瘤患者占65.1%[16]；广东省人类精子库2003—2016年共接收生育力保存者347名，肿瘤患者占82.99%[2]。四川省人类精子库因为肿瘤治疗前来进行生育力保存者占总保存人数的38.2%，虽然总保存人数较多，但肿瘤患者的生育力保存相对育龄期肿瘤发病人群而言，仍然较少。另外，由于肿瘤患者对于生育力保存的不了解，有部分患者已经接受了肿瘤治疗后才来进行生育力保存，这部分人群往往由于精液质量太差而无法进行保存。因此，精子库应加大对肿瘤科医生和肿瘤患者关于生育力保存的理念及进行生育力保存时机的宣传，避免患者留下终身遗憾。

冷冻保存的精子使用率也逐年增多，截至2019年使用冷冻精子的生育力保存者共111名，占总保存人数的10.7%。其中有19名肿瘤患者使用了其冷冻的精子，有11名临床妊娠，已活产6名。肿瘤患者通过精液冷冻保存，实现了生育的愿望，增强了战胜疾病的信心，提高了生活质量。冷冻精子使用的辅助助孕技术以IVF和ICSI为主，其中AIH和IVF技术临床妊娠率和活产率低于新鲜周期[17]，这可能由于使用的均为冷冻复苏后的精子，相对于新鲜精液来说精子质量较低，并且因疾病原因来冷冻的保存者精子质量本身就偏低。

人类精子库除了冷冻技术需要不断进行提高，完善的自体精液保存管理体系也是精子库重要的保障，所以四川省人类精子库对现有的流程和制度不断进行优化。首先是生物留样，对于每位在四川省人类精子库进行生育力保存的患者，工作人员均当面为其留取1份精液DNA样本，且样本上需要有患者的身份证明及签字手印确认。保证留取的精液标本为患者本人的样本，该生物留样长期保存，以备将来核对。常规精液冷冻保存于-196 ℃液氮中，但多种细菌和病毒可在液氮中存活，冷冻标本间可能产生交叉污染[18]，虽然概率很小但应该引起足够重视。四川省人类精子库对于自体精液冷冻保存者的标本，使用无菌全密封管进行精子冷冻，同时采用气态液氮储存罐进行保存，为其提供双重的安全保障，完全避免可能的交叉污染。

综上所述，精子冷冻技术经过几十年的发展，已被证实是一项安全简单、低成本和高效的方法。生育力保存的适用人群广泛，但是目前了解生育力保存的人群仍然偏少，特别是肿瘤患者。精子库仍然需要加大宣传力度，提高冷冻技术，使得更多有需求的人实现对自己生育力的保存。