夏海亮，李劲东

（中南大学湘雅医院 甲状腺外科，湖南 长沙 410008）

甲状腺癌在过去几十年里增长迅速，其中甲状腺乳头状癌占绝大部分，约84%左右，大多数病程缓慢，预后良好[1]。甲状腺乳头状癌好发淋巴结转移，根据报道，病理证实的甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移可达到44%～48%[2-3]，而通过血行转移至远处器官者比较少见（<5%）[4]。常见的远处转移部位为肺和骨，转移至神经，肝脏，胰腺和肾上腺等远处器官的病例则少见。发生远处转移可能使甲状腺乳头状癌患者预后明显变差，10年生存率下降到50%左右[5-7]。目前文献报道的甲状腺乳头状癌转移至肾上腺的病例共10例，笔者诊治甲状腺乳头状癌转移至肾上腺合并肾上腺原发腺瘤的患者1例，报告如下。

1 病例报道

患者 男，54岁。因“体检彩超发现双侧甲状腺结节”于2018年10月6日入院。甲状腺及颈淋巴结彩超提示双侧甲状腺多发结节，TI-RADS5类，右颈V区淋巴结见一大小约2.1 cm×0.8 cm低回声淋巴结，彩超征象考虑癌转移，左颈IV区见一大小约4.9 c m×4.3 cm 囊性肿块，无明显恶性淋巴结征象。彩超引导下甲状腺细针穿刺细胞学检查提示双侧甲状腺结节穿刺标本涂片可疑乳头状癌。进一步检查甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白（TG）>500 ng/mL，甲状腺球蛋白抗体（TGA b）<10IU/mL，术前腹部彩超示双侧肾上腺未见明显异常。患者于2018年10月19日行双侧甲状腺全切+颈淋巴结清扫术（右侧II～VI区，左侧IV、VI区），术后病理证实为双侧甲状腺乳头状癌（3个癌灶，直径分别为2.0 cm，2.5 cm，3.0 cm），双侧VI区见淋巴结转移（1/1），右侧II、III、IV、V区见淋巴结转移（10/13），左IV 区囊性肿块，囊壁见癌转移（图1）。术后行TSH抑制治疗，优甲乐剂量100 µg/d，术后3个月复查TSH0.035 µIU/L，TG236 ng/L，颈部彩超无明显异常，建议患者行I131治疗，患者自行于外院行I131治疗预约，但一直未接受I131治疗。1年后，患者常规腹部体检CT发现左侧肾上腺区4.3 cm×3.9 cm大小囊实性肿块（图2），CT值约2～38HU，提示肾上腺腺瘤，患者自觉无腹部症状。2019年10月31日行腹腔镜下左侧肾上腺肿物切除术，术后病检提示转移性甲状腺乳头状癌合并肾上腺皮质腺瘤（图3），免疫组化提示CK-Pan（+），Ki67（3%+），TTF-1（+），TG（+），inhibin（-），SF-1（+），CEA（-）。术后3个月患者停服左旋甲状腺素片4周后于外院行I131治疗，剂量为250 mci。口服碘剂第4天行I131全身显像（WBS）检查发现甲状腺床区及右颈II区有异常碘浓聚（图4），全身其他部位无明显异常碘浓聚，提示甲状腺残留及颈部淋巴结转移。查血清TG约30 ng/L，行颈部淋巴结彩超提示右颈部II区淋巴结肿大，但彩超下无恶性征象，进一步行右颈部II区淋巴结细针穿刺活检未见恶性证据，淋巴结穿刺洗脱液TG<0.4 ng/L。之后继续TSH抑制治疗，半年后行第2次I131治疗，I131WBS提示全身无明显异常碘浓聚。

图1 患者原发甲状腺结节考虑甲状腺乳头状癌（HE×400）

图2 肾上腺肿块CT 摄片（甲状腺手术后1年，患者常规体检腹部CT 提示左侧肾上腺区4.3 cm×3.9 cm 囊实性肿块）

图3 肾上腺转移灶病理切片示转移性甲状腺乳头状癌合并肾上腺皮质腺瘤 A-B：HE×100；C-D：HE×400

图4 I131 治疗后I131 WBS（左侧肾上腺转移灶切除术后4 个月，显像提示甲状腺床区及右颈II 区有异常碘浓聚）

2 文献复习与讨论

作为内分泌系统最常见的癌症之一，过去几十年里不同分期的甲状腺癌都呈现出快速增长的趋势，而甲状腺癌相关的病死率则只有轻微增长[1]，这可能与甲状腺癌的真实发病率增高和甲状腺影像学检查手段进步有关。甲……