周坚， 崔方圆， 吕小红， 刘艳君， 王小俊

广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

患侧上肢功能障碍是乳腺癌术后最主要的治疗并发症之一，是由于乳腺癌手术局部瘢痕组织形成、纤维化及软组织挛缩等引起[1-3]。部分患者合并出现肩关节僵硬、肌肉萎缩、局部麻木疼痛、活动范围减小等症状[4]。据相关文献报道，乳腺癌术后上肢功能障碍的发生率高达30～50%[5]，有研究发现乳腺癌术后患者手臂、肩膀损伤的发生率很高，且可能会持续很多年，长期限制患者活动，降低术后生活质量，给患者带来巨大的心理压力，甚至造成患者悲观、抑郁情绪[6-10]。患肢功能障碍还容易继发淋巴水肿、黏膜性囊膜炎、肌筋膜功能障碍、腋网综合征等，造成上肢并发症恶性循环[5-7]。目前临床上防治乳腺癌术后患肢功能障碍的研究有限，研究设计亦或是研究的深度等都有待完善。国内对乳腺癌术后患肢并发症的关注程度明显低于国外，应用中医外治法对其进行治疗的文献则少之又少[11-15]。中医外治法具有操作方便、安全可靠、疗效好、患者易于接受的优点。本研究拟探讨应用中医外治法在治疗乳腺癌术后患肢功能障碍的疗效及其机理，验证中医外治法在乳腺癌术后出现的关节功能障碍中的防治意义。本研究采用松筋理络法联合五味双柏散中药外敷治疗乳腺癌术后患肢功能障碍的患者，获得了良好的疗效，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究使用计算机产生随机数字，将于广州中医药大学第一附属医院乳腺科确诊为乳腺癌术后患肢功能障碍，符合纳排标准且知情同意的76例患者，随机分为试验组和对照组，将随机分组编号装入不透光密封，当确认研究对象被纳入试验时，对号启封入组。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 乳腺癌术后患肢功能障碍临床表现为患侧上肢肩关节僵硬、肌肉黏连、肌肉萎缩、肩关节运动幅度受限、部分区域感觉异常或丧失、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等。

1.2.2 纳入标准 ①患者均经病理活检确诊单侧原发性乳腺癌，且已接受乳腺癌手术，术后伤口已经愈合且拆线者；②患者知情，同意并签署《知情同意书》，自愿参加本次观察研宄，能够服从研究者需要，承诺能接受研究治疗和安全观察，便于随访；③患者术前双上肢功能正常，无严重心脑肝肾基础疾病，如严重水肿、心力衰竭、肝肾功能衰竭等；④神志清楚，无严重听力障碍，有一定理解能力和语言表达能力。⑤年龄在20～70岁之间。

1.2.3 排除标准 ①复发转移性乳腺癌患者，恶性肿瘤扩散或慢性感染造成的患肢活动障碍；②手术部位或肩背部有伤口或血肿、血清肿等；③术前同侧患肢有外伤史或手术史或肩周炎病史未痊愈者；④患者和家属对本项研究高度敏感，难以解释与沟通，不接受中医外治治疗者；⑤患有皮肤病及严重感染性疾病的全身性疾患或精神疾病患者；⑥认知和沟通功能障碍者，伴有严重心血管疾病和呼吸系统疾病者，妊娠或哺乳者；⑦研究期间患者合并使用其他可能影响本试验疗效观察的治疗方法。

1.2.4 剔除标准 ①未按规定治疗，无法判断疗效者；②资料不全影响疗效或安全性评估；③治疗过程中发生意外不能坚持治疗者，出现严重不良反应导致中途中断治疗者；④治疗过程中患者不配合治疗者；未记录观察结果或结果记录不完整者。

1.2.5 中止研究标准 ①患者病情加重；②出现严重不良事件；③患者依从性差等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 应用常规功能锻炼方法：发放功能锻炼球以及《乳腺癌功能锻炼指引》，对照指引对患者进行宣教，宣教术后出现功能障碍的原因、影响以及防治方法，督促患者加强功能锻炼，指导患者按照流程进行功能锻炼。

1.3.2 试验组 在对照组常规功能锻炼的基础上，对患者应用松筋理络法+五味双柏散外敷，具体方法如下：松筋理络按摩法：提捏法+弹拨法+仰卧压肘牵引法组成：提捏部位主要在患侧胸壁切口周围、腋窝部、前胸部、上臂内侧等粘连紧绷的区域；弹拨法：在患肢腋窝及周围进行循筋查灶，先细细触诊到病变部位的筋结点或者类似条索状的组织，按之会有酸麻胀痛的感觉，查出阳性“病灶”后，对各灶点实施点、按、揉、弹、拨等手法，缓解局部组织肌肉的痉挛状态；仰卧压肘牵拉法：患者取仰卧位，去枕平卧，双肘伸直上举至最大限度，施术者于患肢侧，术者同侧手置于患肢肘关节处，对侧手握住患肢远端，协助患肢慢慢上举直至患肢出现牵拉疼痛感，定数十秒，后协助患肢双手放松，至疼痛感消失再次进行仰卧压肘牵拉法，进行8～10次。手法实施后松解部位予五味双柏散外敷(广州中医药大学第一附属医院院内制剂，备案号：粤药制备字Z20180002000，100 g/包）。

以上治疗实施一次为20分钟，实施后指导患者配合功能锻炼巩固效果，每2天实施一次，连续治疗3次。

1.3.3 评价时间点 两组分别于治疗前、治疗后、治疗后1周及治疗后1月±1周进行指标测量及收集数据。

1.4 评价指标与指标收集方法

(1）肩关节活动度(Range of motion，ROM）：应用360°电子量角器测量患者患侧肩关节外展、前屈、后伸的角度；

(2）肩关节功能评定：应用肩关节功能评价量表根据疼痛(P）、ROM(R）、ADL(A）、肌力(M）和关节局部形体(F）等5方面进行综合评估，总分为100分，在治疗前后分别进行评测，分值越高，肩关节功能越好[16]。

(3）肩关节功能评分：采用肩关节功能评分系统Constant评分(Constant Murley score，CMS）。包括疼痛(15分）、日常生活活动(20分）、主动活动范围(40分）、肌力(25分）四方面，分值越高，肩关节功能越好。

(4）患肢局部疼痛评估：采用ID pain评估量表评估患侧肢体疼痛的部位程度；总分-1到5分，分数越高说明病理性疼痛的可能性越大。

(5）局部麻木评分：局部麻木评分数字评分法，0～10分，0分为无麻木，10分为最严重麻木，由患者主诉评分[17]。

1.5 统计学方法 本研究使用SPSS23.0进行统计分析，计量资料符合正态分布及方差齐性采用两独立样本t检验进行比较，用均数±标准差表示；计数资料使用例、百分比表示，比较采用卡方检验，当1＜理论频数＜5，采用连续矫正的卡方检验，当理论频数＜1时，采用Fisher确切概率法检验。重复测量资料采用重复测量方差分析，用Mauchly球性检验对球性条件进行验证，如果球性条件满足，直接采用普通的单因素方差分析，否则对结果进行校正或采用多因素方差分析。统计分析均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

试验纳入患者共76例，其中试验组脱落2例，1例未完成治疗疗程，1例未按时随访，资料收集不全。最终试验组纳入36例，对照组纳入38例。治疗前两组患者的基线资料及疾病特征等资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05），见表1。

表1 治疗前两组患者基线资料及疾病特征对比[n(%）]

2.2 两组患者治疗前后患侧上肢肩关节活动度(ROM）比较

结果显示，治疗前两组患侧肢体肩关节活动度比较，差异无统计学意义(P＞0.05）；采用两因素重复测量方差分析，结果显示：两组肩关节活动度的时间效应差异有统计学意义(P＜0.05），即肩关节活动度会随着时间的推移而增加；治疗措施和时间之间存在交互效应，随着时间的延长，试验组与对照组的肩关节活动度的增加幅度不同，以试验组的增加幅度大，试验组的角度增加高于对照组的角度增加。不同治疗措施，除了患侧肢体后伸角度差别无统计学意义外，外展及前屈的活动度差别有统计学意义(P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗前后肩关节活动度比较(度，±s）

表2 两组患者治疗前后肩关节活动度比较(度，±s）

F组间F时间F交互患肢外展例数38 36 15.027 P值0.000189.096 P值0.00022.072 P值0.000*患肢前屈38 36 13.1550.001120.5320.00010.0000.000患肢后伸组别对照组试验组t值P值对照组试验组t值P值对照组试验组t值P值38 36治疗前116.01±20.20 118.39±17.31-0.544 0.588 125.63±15.57 125.33±17.62 0.077 0.939 38.64±9.61 35.36±7.76 1.620 0.110治疗后130.70±19.53 153.67±15.20-5.640 0.000 136.42±21.42 154.86±14.29-4.377 0.000 39.63±8.04 39.17±5.57 0.291 0.772治疗后1月±1周152.13±20.28 165.78±10.77-5.460 0.000 152.26±18.68 166.22±9.82-4.054 0.000 41.11±5.04 43.18±4.92-1.794 0.077 0.1760.67611.9810.0003.3200.042

2.3 两组患者治疗前后肩关节功能评价量表、肩关节Constant评分、IDpain量表、局部麻木评分比较

结果显示，治疗前两组肩关节功能评价量表、Constant评分、IDpain量表评分，差异无统计学意义(P＞0.05）；采用两因素重复测量方差分析，结果显示：两组肩关节功能评价量表、Constant评分的时间效应差异有统计学意义(P＜0.05），得分随着时间的推移而增加；治疗措施和时间之间存在交互效应，随着时间的延长，试验组肩关节功能评价量表、Constant评分的增加幅度大。不同治疗措施，除了ID pain量表治疗前后变化无统计学意义，两组肩关节活动度评分和麻木评分变化有统计学意义。详见表3。

表3 两组治疗前后肩关节功能评价量表、Constant评分、IDpain量表、麻木评分比较(分，±s）

表3 两组治疗前后肩关节功能评价量表、Constant评分、IDpain量表、麻木评分比较(分，±s）

注：①P＜0.05。

项目肩关节功能评价量表得分例数38 36 F组间F时间组别对照组试验组t值P值对照组试验组t值P值对照组试验组t值P值对照组试验组t值P值治疗前76.03±7.75 74.50±8.44 0.809 0.421 74.39±7.84 73.58±7.97 0.441 0.660 1.39±0.89 1.58±0.91-0.904 0.369 3.05±1.21 3.52±1.58-1.415 0.162治疗后80.92±6.38 85.72±4.93-3.635 0.001①79.74±7.01 83.89±5.06-2.931 0.005①1.34±0.75 1.25±0.77 0.522 0.603 2.89±0.95 2.65±1.21 0.954 0.343治疗后1月±1周86.03±7.35 90.92±3.65-3.653 0.001①86.74±7.70 90.56±3.83-2.724 0.009①1.08±0.92 0.92±0.65 1.212 0.230 2.65±0.76 1.75±0.91 4.591 0.000①F交互5.267 P值0.025①89.535 P值0.000①9.404 P值0.000①肩关节Constant评分38 36 3.4270.068127.3290.000①8.5710.000①IDpain量表评分38 36 0.0260.6760.8710.000①2.3470.103局部麻木得分38 36 1.2850.26117.8610.000①7.2890.001①

3 讨论

本研究结果发现，随着治疗时间推移，两组肢体肩关节外展及前屈的角度较前显著增加，肩关节功能评价量表及Constant评分随着时间的推移，均较前增加，说明乳腺癌术后患侧肢体功能障碍在两种干预方法下均较前得到改善。松筋理络+五味双柏散外敷的方法更能促进乳腺癌术后肩关节活动度的增加，且治疗后局部麻木的症状较前减轻，但两组患者肩关节后伸的角度及疼痛的症状的变化则不显著，考虑可能是因为正常人健肢后伸的角度本身不会太大，乳腺癌手术引起的局部粘连对于肢体后伸的影响较小，大部分术后功能障碍的患者即使有外展及前屈的障碍，但后伸的角度仍然能达到较高的角度[14]；患者乳腺癌术后疼痛并非病理性疼痛，故疼痛分值不高，治疗前后的差别不显著；也可能由于乳腺癌术后患侧肢体瘢痕黏连、经筋失其濡养，经筋的修复还需要一段时间气血津液的濡养，与治疗时间短、频率不足有关，可以延长治疗疗程再进行观察。

乳腺癌术后上肢功能障碍主要为筋伤络阻，经筋中经脉气血运行失常，则经筋连缀四肢关节、主司运动的功能就会受损，经筋受阻、血不荣筋则出现上肢疼痛、活动不利，屈伸困难，出现不同程度的肩关节僵硬及活动受限，肌肉粘连及萎缩，肌力降低，患肢产生局部麻木及疼痛的症状[11-13]。及早进行合理、有计划的功能锻炼是预防术后肩关节功能障碍的主要措施，本研究也证实常规功能康复训练能减轻术后患肢功能障碍的症状。而本研究的松筋理络法主要由提捏法+弹拨法+仰卧压肘牵引法组成，通过手法在特定部位，如腋窝、患侧胸壁等应用提拉、按、捏、揉、弹拨及牵引等方法，松解局部肌肉及经络，激发人的经络之气，改善血液和淋巴循环，可促进瘀血、组织渗出液的吸收及坏死物质的清除，配合具有活血化瘀的五味双柏散外敷，从而达到通经活络、活血化瘀，加速组织修复的作用，故其在治疗乳腺癌术后患侧肢体功能障碍具有更佳显著的效果。该手法对乳腺癌术后上肢功能障碍主要作用为：①提拉弹拨的手法作用于局部，促进周围血管扩张，改善循环障碍；②局部施展手法引起局部经络反应，激发和调整经气，疏通经络，通过强筋骨以利关节，促进关节活动度增加。在松筋理络法后予五味双柏散外敷，能起到舒经通络化瘀的作用，进一步促进局部气血的运行，加速微循环，起到巩固经筋手法的作用。与郝炜[15]研究中的袁氏粘连松解法治疗乳腺癌术后上肢功能障碍相比较，本中医外治法因其仅作用于患侧腋窝及胸壁，无需作用于背脊及上肢各经络，具有操作简单，针对性强，耗时较少等优点。

总的来说，松筋理络法联合中药外敷可有效改善乳腺癌术后肩关节活动度，减轻患侧上肢功能障碍的程度和麻木等症状，是乳腺癌患者术后康复的有效疗法，可提高患者舒适度与生活质量。