张威， 王宇翀， 施晓磊， 杨宾， 吉进， 张慧卿

1.海军军医大学第一附属医院(长海医院）泌尿外科，上海 200433；2.海军军医大学第一附属医院(长海医院）整形外科，上海 200433；3.海军军医大学中医系，上海 200433

泌尿系统常见疾病诸如慢性前列腺炎、精索静脉曲张、泌尿系结石等均具有较高的发病率，且多影响青壮年；此外，近年来随着我国人口老龄化日益明显、居民生活方式逐渐西化和健康体检意识越来越强，以前列腺癌为代表的泌尿系肿瘤发病率呈快速增长趋势[1，2]。然而，当前较多基层医生诊治规范性差，加之相关疾病的虚假宣传横行，亟需对一线医生，包括住院医师、专培医师、任职教育学生开展针对泌尿外科常见疾病理论知识和专科操作技巧的行之有效的教学。此外，一方面像肾结石、前列腺炎、男科问题等疾病具有其独有的特点，包括人群发病率高但不致命，与整体健康密切相关、病因复杂、治疗选择多，尤其是部分患者的疾病康复主要依靠自我调整和干预，而非接受的医疗救治[3]。另一方面，泌尿系肿瘤手术后如何让患者实现快速康复是离不开中医药等补充替代医学治疗的“扶正”作用，以及像膀胱癌电切术后接受定期膀胱灌注治疗、晚期前列腺癌接受长期内分泌治疗等情况下如何保证患者较高的生活质量正越来越受到重视[4]。因此，我们可以认为采用中西医结合的方式治疗泌尿系统疾病具有重要意义。从事泌尿外科专业的西医医生应该在继续教育阶段积极做好“西学中”，增加对中医的了解，对相关理论知识有所认知，甚至是熟练掌握[5]。而目前的教学模式仍然以传统的课堂讲授、床边学习模式为主，较难引起学生兴趣，教与学两方面的压力负担越发沉重，但教学效果却很难达到理想结果。

翻转课堂(Flipped Classroom）作为一种创新的教学模式，真正意义上实现了对传统教学中“教与学”关系的颠倒；而将其与有移动学习(Mobile Learning）平台之称的微信公众号相结合，随时随地呈现学习内容的同时提供“教与学”之间的双向交流，极大的挑战了传统教学模式[6]。因此，本研究拟首先对“学习型微信公众号平台”与“翻转课堂”进行创新性设计的基础上，探讨基于学习型微信公众号平台的中西医结合治疗泌尿系疾病翻转教学模式的实际运用情况，改善泌尿外科教学培训效果、增强学生对泌尿外科亚专业知识和中西医结合治疗方案的临床应用能力。

1 搭建学习型微信公众号平台

首先，搭建微信公众号平台四大功能性模块，包括翻转课堂、问题导向学习、以及基于小程序的趣味答题和学习中心模块，见图1。

图1 应用于中西医结合治疗泌尿系疾病的学习型微信公众号平台架构Figure 1 A learning WeChat official account platform architecture applied to the treatment of urinary tract diseases with integrated traditional Chinese and western medicine

与此同时，建立丰富的微课资源库：根据教学大纲条目及临床教学的实际需求，结合我科亚专业特色修改已有教案，分总论和各器官疾病录制时长10～15 min的微课视频，另外除了录制经典的膀胱镜检查、肾穿刺造瘘等西医相关操作和手术视频之外，还增加了针灸治疗前列腺炎、抗泌尿系肿瘤经络治疗等中医临床操作视频并配有讲解；同时搜寻网络上的前沿优质资源，对其进行充分整合、完善和借鉴，并定期分享热门医学资源APP，包括直播课程，手术转播，学术会议等资源。

随后，将设计制作的微课程内容上传至公众号平台各个功能模块，并确保和课程相关的一系列短视频、解说词、幻灯片或练习题等都会存储在平台上，为学生提供随时随地可以获取的泌尿外科移动学习资源。并且根据不同类型学生，建立学习群组，定期推送新制作的微课程、病例讨论和答题游戏，层层推进，形成积极学习和热烈讨论的氛围，让微信群作为公众号平台的有力补充。

2 设计翻转课堂内容方案

课堂内外的整体设计方案如下：首先对于课堂内外的教与学活动设计要有整体全面观，无论课前还是课后，都应该当作一个完整的教学单元进行统筹安排，综合制定媒体传播与教学策略，设计统一协调的教与学活动，整体统一设计网络自学、协作学习、个性指导、教学评价等各个部分。

面对面课堂的细节设计方案如下：进一步精细化设计面对面课堂活动。充分利用促进学生临床思维结构化、清晰化的各种工具，譬如模拟真实场景下的问题求解情境等，引导学生实现对所学知识的深度内化；丰富翻转课堂的学习活动形式，如头脑风暴、讨论辩论、情景扮演等；采用参与和反思的设计策略，因应学生课堂上的临场反应而随时调整自己的教学，从而更好地引导其将所学知识进一步拓宽发展。

3 组织实施翻转课堂的教学

首先，由授课教师依据教学大纲的要点内容，主要讲授重点概念、基本原理，最大限度的压缩课堂理论授课时间。授课完毕后，学生将自己在课前存在以及课上新产生的疑问进行提问，教师可以有针对性的进行现场解答，也可以发起课堂小组讨论，或是初步提点后布置为课后作业，学生查阅资料后下次课堂再做讨论和解答。

授课教师可在后续的临床带教中，结合学生的真实实践情况进一步提出问题，然后将实践学习任务在学生中进行分工，引导学生制定实践计划；并且在每次的临床实践学习之后，组织问题讨论和经验总结。

学生可随时随地接入互联网上的微信公众号平台，查阅相关资料后进行提问和讨论。教师可根据学生的学习进度及所提出的困难通过公众号私信服务给予他们必要的引导和解惑；并通过微信群互动实时掌握学生的学习状态，加强教学过程的考核评价，及时调整优化教学方案，见图2。

图2 基于学习型微信公众号平台的中西医结合治疗泌尿系疾病翻转教学模式Figure 2 The flipped teaching model of integrated traditional Chinese and western medicine in the treatment of urinary tract diseases based on the learning WeChat public account platform

4 测评与提高教学效果

选取“中西医结合策略在前列腺癌全程治疗中的应用”作为教学实例，以住院医师规培学生和基层进修医师为授课对象，分别通过数字表法随机分为两组，一组采用传统教学模式，一组采用基于学习型微信公众号平台的中西医结合治疗泌尿系疾病翻转教学模式；在完成前半段课程后两组授课方式互换。实验组学生通过扫描二维码的方式加入该公众号平台，课前教师会通过公众号平台发布课程消息，并引导学生在公众号平台上自主选择有关知识内容开展学习。翻转课堂后即对学生进行问卷调查，以主观评价为指标对教学效果进行全面评估，用以指导后续教学方案的改进和网络微课程的完善。问卷设计主要包括以下8个方面：对理论知识的掌握，对临床实践能力的提升，对临床思维能力的锻炼，对自主学习能力、团结协作能力和交流表达能力的培养，对学习效率提升和拓宽医学知识领域的帮助，以及对现场教学效果的提升等。

笔者先后对52名住院医师规培学生和50名基层进修医师进行不记名调研，结果显示，基于公众号的翻转教学模式在两组不同学生群体中均显著改善了他们对理论知识的掌握，自主学习能力和团结协作能力的培养，以及对拓宽医学知识领域的帮助。而在对临床实践能力和现场教学效果的提升，对学习效率提升的帮助方面，新型教学模式在住院医师规培学生组取得的改善效果要明显优于基层进修医师组(见表1）。具体而言，通过公众号和翻转课堂相结合的线上线下知识传播形式，学生们对于理论知识的掌握程度有了明显改善，不仅从西医的角度理解了前列腺癌的病因与雄激素密切相关，还从中医的角度认识到前列腺癌病因可以分为外邪和内伤两大类，病机属正虚邪实之证，正气虚亏为疾病发生的根本原因。学生们拓宽了的医学知识领域，在临床工作中更好地开展中西医结合治疗打牢了坚实的理论基础。此外，学生们对于快速康复外科(fast track surgery）的理念有了更加全面的掌握，了解到因人因时制宜的中西医结合论治策略，即对前列腺癌采取根治性手术“祛邪”为主，围手术期中医“扶正”为辅，以实现快速康复的目标。此外，学生们以学习小组为单位，在临床一线实际调研了口服中草药汤剂联合内分泌治疗相较于单纯内分泌治疗晚期前列腺癌在降低血清PSA水平、减少药物副作用和改善伴随下尿路症状等方面的优势，这充分培养了学生自主学习和团结协作的能力。

表1 基于公众号的翻转教学相较于传统教学模式对教学效果的改善情况[n(%）]Table 1 The improvement of teaching effect of flipped teaching based on WeChat public account compared with traditional teaching mode

5 讨论

随着泌尿外科亚专业化和微创化的发展，对泌尿外科疾病理论要求和专科操作难度逐渐加大，学生学习曲线长。而当前仍旧以传统的课堂讲授、床边学习模式为主的教学模式往往在加重教学双方负担的同时，却很难达到满意的教学效果。另一方面，西医和中医在我国的医疗实践中一直并行存在且交集诸多，都属于现代医学范畴[7]，加之中医药在泌尿系疾病的诊疗中具有深厚社会基础和广泛临床应用。而目前“西学中”的形式仍以家传与拜师、或者自学为主，缺乏系统性专业培训体系。

此外，笔者所在科室作为多个泌尿外科医师培训基地，教学任务重，同时承担着实习学生、进修医师、住培专培医师、任职教育学生教学工作，学生独立完成临床诊疗操作的机会和资源受限，使得泌尿外科的临床教学陷入“理论多、实践少、方法单一、平台欠缺”的尴尬局面。因此，改革创新临床教学的传统模式，打造多样化信息化教学平台势在必行。笔者所在科室经过不断创新教学模式，前期已形成了微信案例教学、虚拟现实技术等教学手段，取得较好的效果[8-10]，但仍存在教与学之间交流互动不够密切，教学投入与效果存在落差，教学开展对场地、设备、时间要求高等缺点。

作为一种新型教学模式，翻转课堂主要有以下特点：一是将传统教学模式中知识的传授前置到课前完成，而知识内化、问题探讨和任务解决则由原先课后作业转移至课内，实现知识传授和内化的倒置；二是教师和学生角色的相互转变，学生成为了课堂上的主角，而教师则从传统的知识传授者变成了学习的促进者和指导者[11]。移动学习是基于互联网平台的一种全新学习模式，它既能够实现学习者随时随地的自主学习需求，又能够在有效呈现学习内容的同时提供“教与学”之间顺畅的双向交流。我们所熟知的微信，就具备“随时、随地、随身”和“短、平、快”的特点[12]，因此在医学实践类课程教学中具备作为移动学习平台的巨大潜在优势和价值。依托微信公众号平台的微课是翻转课堂的物质载体和顺利实施的前提，这种“微信+教育”模式打破了时间和地域的物理限制，填充碎片化教育，促进多层次互动，实现个性化学习，能够明显提升整体的教学效果，最大限度地促进学生临床实践能力的提高[13]。

因此，笔者通过本研究对“学习型微信公众号平台”与“翻转课堂”进行了创新性设计，包括开发设计中西医结合治疗泌尿系疾病的微课程内容，包括视频、动画、PPT、习题、音频等课程材料，尤其是让抽象的中医知识生动了起来。通过搭建的中西医结合治疗泌尿系疾病翻转教学微信公众号平台，组织实习、住培、专培和基层进修医师利用其上的微课资源进行课前课后自主学习和远程在线互动交流，掌握泌尿外科常见疾病的理论知识和专科操作技巧。线上线下相结合，定期开展课堂讲解，引导学生交流互动、完成作业、进行考试，就共性问题集体辅导和答疑，并对学生进行个体化指导。此外，系统学习中医理论与中医专项技术培训相结合，让西医学生根据自己的喜好和时间来合理安排。在此基础上，调研了基于学习型微信公众号平台的中西医结合治疗泌尿系疾病翻转教学模式的实际运用情况，初步实现了对泌尿外科教学培训效果的改善，让西医学生们从对泌尿系统疾病的认识开始就兼具中医理念，后续还包括了治疗、预防等，增强了学生对泌尿外科亚专业知识的理解和中西医结合治疗方案的应用能力。最终建立了基于学习型微信公众号平台的中西医结合治疗泌尿系疾病翻转教学模式，并将此“微信+教育”模式进行推广，改善泌尿外科教学效果，为教改提供实践依据。